Prise en Charge de l’Adulte Immunocompétent avec une Pneumonie Aiguë Critères de Gravité et Orientation Analyse de la Littérature

Epidémiologie 680 cas / personne-année (France) séjours hospitaliers / an (France) –20% des cas incidents –5 à 10% admis en USI Mortalité : –1 % Ambulatoire –5 - 14% Hôpital Coût de prise en charge : Hôpital > 20 x Ambulatoire

Décision d ’Hospitalisation Evaluation de la sévérité de la pneumonie –Implicite –Règles pronostiques (stratification) Contre-indication au traitement ambulatoire –Comorbidité active sévère ou instable –Impossibilité de traitement oral Problème psycho-social

Evaluation Implicite de la Sévérité Surestimation de la sévérité de la pneumonie Hospitalisation de patients à faible risque – sans contre-indication au traitement ambulatoire – sans problème psycho-social Variations du taux d ’hospitalisation entre les établissements Fine MJ et al. Arch Intern Med 1997;157:36-44

Règles Pronostiques et RPC CURB / CURB 65 Pneumonia Severity Index (PSI) Critères de l ’American Thoracic Society Critères de SPLF, SPILF, ANAES Décès à 30 j Experts

CURB 65 Lim WS et al. Thorax 2003;58: Confusion Urea>7 mmol/l Respiratory rate  30/mn SBP< 90mmHg or DPB  60 mmHg Age  65 Score 1 point for each feature present 0/1 23 or more Likely suitable for home treatment Consider hospital supervised treatment Manage in hospital as severe pneumonia 1.5%9.2%22%Décès

PSI Fine MJ et al. N Engl J Med 1997;336: Age>50 Cancer Pathologie hépatique Insuffisance cardiaque Pathologie cérébro-vasculaire Pathologie rénale Confusion Fréquence respiratoire  30 Fréquence cardiaque  125 PAS <90 Température <35 /  40 I No Age (age - 10 pour femmes) Vie en institution Cancer Pathologie hépatique Insuffisance cardiaque Pathologie cérébro-vasculaire Pathologie rénale Confusion Fréquence respiratoire  30 Fréquence cardiaque  125 PAS <90 Température <35 /  40 pH<7.35 Urée  30 Sodium <130 Glucose  250 Hématocrite <30 PaO2<60 ou SaO2<90 Epanchement pleural Oui X IIIIIIVV Décès J30, %

Critères de l ’ATS Niederman MS et al. Am J Respir Crit Care Med;163: Age > 65 BPCO Bronchectasie Cancer Diabète Insuffisance rénale chronique Insuffisance cardiaque congestive Pathologie hépatique chronique Alcoolisme Dénutrition Pathologie cérébrovasculaire Splénectomie Hospitalisation dans l ’année Fréquence respiratoire  30 Fréquence cardiaque  125 PAS <90 / PAD  60 Température <35 /  40 Confusion Autres foyers infectieux Leucocytes Hématocrite <30% ou Hb <9 pH <7,35 PaO 2 < 60 / PaCO 2 < 50 Urée > 7 / créatinine >12 Atteinte multilobaire / épanchement pleural / cavité / progression rapide Signes de sepsis ou de défaillance d ’organe

Pouvoir discriminant : mortalité à J 30 AUC PSI: 0.81 [ ] CURB: 0.73 [ ] CURB-65: 0.76 [ ] Aujesky D et al. Am J Med 2005;118:384-92

Pouvoir discriminant : admission en USI Ewig S et al. Thorax 2004;59:421-7

Désaccord des Recommandations Labarère J et al. Rev Mal Resp 2003;20: Analyse rétrospective de 100 dossiers de patients hospitalisés au CHUG

Traitement Ambulatoire des Patients à Faible Risque PSI II-III (n=427) Hypoxémie (114) Comorbidité active sévère (10) Epanchement pleural (9) Problème social (8) Trouble déglutition (1) Autre, refus (61) Randomisé (n=224) Ambulatoire (n=110) Hospitalisation (n=114) Carratalà J et al. Ann Intern Med 2005;142:165-72

Traitement Ambulatoire des Patients à Faible Risque : Résultats à J 30 Carratalà J et al. Ann Intern Med 2005;142: *P<0.05

Essais d ’Implantation du PSI LOWCAP (avant-après) Atlas sj et al. Arch Intern Med 1998;158: CAPITAL (Cluster RCT 9 PSI / 10 non PSI) Marrie TJ et al. JAMA 2000;283: EDCAP (Cluster RCT 12 high/ 12 mod. /8 low) Yealy D et al. Ann Intern Med (In Press)

EDCAP : Traitement Ambulatoire, % Yealy D et al. Ann Intern Med (In Press)

Safety

Evaluation de la sévérité Validité de l ’évaluation implicite ? CURB-65 et PSI –aide à la décision d ’hospitalisation –ne se substitue pas au jugement clinique (CI) –non validée pour l ’admission en USI Validité des RPC ?