Rappels sur les infections opportunistes DIU Bujumbura Infirmière promotion 8 Session 3, 18 juin 2014 Matthieu Revest, CHU Rennes

Objectifs Savoir reconnaître une tuberculose:  Pulmonaire  Extra-pulmonaire  Connaître les particularités thérapeutiques dans la cadre d’une infection VIH Savoir reconnaître et traiter:  Une cryptococcose  Une toxoplasmose cérébrale  Une pneumocystose Connaître les principaux moyens de prévention des IO

Importance du diagnostic utile +++

Grandes causes de morbi-mortalité en Afrique chez patient VIH + Tuberculose +++ Septicémies à salmonelles mineures Pneumopathies bactériennes Toxoplasmose cérébrale Diarrhées Paludisme

Toxoplasmose cérébrale Toxoplasme:  Parasite fréquent  Reste latent dans le cerveau Si CD4 < 100/mm 3 :  Réactivation  Abcès cérébral  Hémiplégie  Convulsions  Parfois fièvre (50%)

Imagerie de la toxoplasmose Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Si déficit moteur focal: Toxoplasmose Traitement

Toxoplasmose cérébrale: traitement Traitement de référence  Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j) Alternative au Burundi  Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole  Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour Sous traitement  Réponse rapide en 2 semaines  Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines  Prophylaxie secondaire par bactrim

Cryptococcose neuro-méningée Survient le plus souvent dans un contexte de grande altération de l’état général Si CD4 < 50/mm 3 :  Atteinte du cerveau et des méninges  Céphalées +++  Hypertension intracrânienne  Troubles de conscience  Syndrome méningé  Cryptocoque dans LCR  Parfois atteinte cutanée

LCR, coloration à l’encre de Chine

Si céphalées importantes: Ponction lombaire Traitement

Cryptococcose neuro-méningée Diagnostic  LCR Peut être normal; parfois méningite lymphocytaire Encre de chine positive Importance +++ de la mesure de la pression intra- crânienne

Cryptococcose neuro-méningée Traitement d’attaque anti-infectieux  Amphotéricine B : 0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours  ± 5-fluorocytosine : 100/kg/j en IV pendant 15 jours  Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines)  Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines Alternative  Fluconazole à fortes doses 800 à 1200 mg/j pendant 10 jours Puis 400 mg/j Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h

Le traitement de l’HTIC  P LCR > 250 mm d’eau Une ponction évacuatrice de cm 3 /j Jusqu’à  à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale Puis deux à trois fois par semaine Cryptococcose neuro-méningée

Prévention secondaire Fluconazole : 200 mg/j Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois Évolution sous traitement d’entretien Sous ampho B : 50% de décès au Burundi Traitement ARV dès la fin du traitement d’attaque

Pneumopathies bactériennes (1) Beaucoup plus fréquentes que chez les patients VIH négatifs (x20) Volontiers récurrentes: stade 3 OMS Bactéries identiques aux autres patients:  Pneumocoque +++  Haemophilus

Pneumopathies bactériennes (2) Symptômes non spécifiques:  Toux  Essoufflement (dyspnée)  Crachats sales  Fièvre élevée  Début souvent brutal  Parfois, douleur thoracique

Pneumopathies bactériennes (3) Peuvent être secondaires à des sinusites récidivantes (stade 2 OMS) Traitement:  Antibiotiques  Amoxicilline +++: 1g x 3/j pendant 7 à 10 jours

Pneumocystose (1) MMWR 1981 Jun 05; 30;250-2 Un peu d’histoire…

Pneumocystose (2) Infection pulmonaire par un champignon Pneumocystis jiroveci Champignon présent partout Survient quand CD 4 < 200 / mm 3 Pneumocystose: souvent révélatrice du Sida en France

Pneumocystose (3) Plus rare en Afrique:  Burundi: 5% en 1990 (source: Kamamfu)  Rwanda: 7% au Rwanda (source: Batungwanayo) Stade IV OMS

Pneumocystose (4): diagnostic Clinique:  Toux sèche  Apparition progressive  Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse respiratoire  Fièvre Radiographie

Pneumocystose (4): diagnostic Clinique:  Toux sèche  Apparition progressive  Dyspnée progressive allant jusqu’à la détresse respiratoire  Fièvre Radiographie Mise en évidence du champignon dans un prélèvement respiratoire

Pneumocystose (5) Traitement:  Curatif: Cotrimoxazole (Bactrim), 1 cp par 10 kg de poids en trois prises Pendant 21 jours  Prophylaxie: Primaire ou secondaire Bactrim

Tuberculose maladie Plusieurs formes:  Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++  Miliaire tuberculeuse: Dissémination par voie sanguine de la bactérie Multiples granulomes dans le poumon

Tuberculose maladie Plusieurs formes:  Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente +++  Miliaire tuberculeuse: Dissémination par voie sanguine de la bactérie Multiples granulomes dans le poumon  Formes extra-pulmonaires: Ganglionnaires Neuro-méningées Osseuses Tout est possible…

Effets du VIH sur la TB Plus de cas de TB maladie:  Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif Diagnostic de TB plus difficile:  Crachats plus souvent négatifs  Plus de formes extra-pulmonaires Augmentation:  Des effets secondaires des médicaments anti-TB  De la mortalité  Des rechutes  Des tuberculoses résistant aux traitements

Effet de la TB sur le VIH 1 ère infection opportuniste 1 ère cause de mortalité Aggravation du déficit immunitaire Accélération de la réplication virale Problème des interactions médicamenteuses

TB et VIH Si patient VIH connu:  Importance de dépister une TB +++  TB maladie: clinique, radio, crachats  Contage TB: IDR Si diagnostic de TB chez un patient non connu:  Dépistage VIH urgent +++

Tuberculose: les missions 1. Reconnaître une tuberculose 2. Suivre le déroulement d’un traitement anti- tuberculose 3. Dépister des effets secondaires 4. Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire

Reconnaître une tuberculose Manifestations sub-aiguës ou chroniques  Mais aiguës possibles !! Signes d’imprégnation  Fébricule ou fièvre  Les 3 A : amaigrissement, asthénie, anorexie  Sueurs (nocturnes ++) Selon localisation (associations possibles)  Pulmonaire  Extra-pulmonaire

Reconnaître une tuberculose Toux chronique: plus de 15 jours Peu productive Hémoptysies Plus rarement début très brutal Tuberculose pulmonaire

Reconnaître une tuberculose Formes très variées:  Ganglionnaires  Neuroméningées  Pleurales ou péricardiques  Osseuses  Tout est possible Diagnostic difficile Surtout en cas de forte immunodépression Associée très fréquemment à une TB pulmonaire (70 à 90%) Tuberculose extra-pulmonaire

Tuberculose neuro-méningée Méningite:  Syndrome méningé non systématique  Tableau pseudo-psychiatrique  Installation lente Tuberculome

Suivre le traitement Traitement TB prioritaire sur les ARVs, mais surmortalité en début de TTT ARVs pas trop vite mais pas trop tard !! Pas d’IP avec TTT anti-TB  Régimes avec EFV prioritaires A retenir pour le traitement

Suivre le traitement Molécules Molécules  Isoniazide (3-5mg/kg/j)  +Rifampicine (10mg/kg/j)  +Pyrazinamide (20mg/kg/j)  +Ethambutol(15mg/kg/j) 2 mois  Quadrithérapie IREP : 2 mois 4 mois à 10 mois  puis IR : 4 mois à 10 mois Durée Durée  TB pulmonaire: 6 mois  TB extra-pulmonaire: 6 mois  TB neuro-méningée: 12 mois  Co-infection VIH: 6 mois

Suivre le traitement Corticoïdes (0,5-1mg/kg/j):  Méningite  Péricardite  Miliaire  TB hématopoïétique  Atteinte des séreuses  Adénite volumineuse Cotrimoxazole: à débuter devant tout patient ayant une TB Traitement associé

Suivre le traitement A débuter dans les 8 semaines qui suivent le début du traitement anti-TB Problème des interactions médicamenteuses:  Pas d’IP si possible +++  Privilégier l’EFV mg/j pour tout le monde Traitement anti-rétroviral

Suivre le traitement Problématique de l’observance ++++ Une 10 n de comprimés au minimum Tolérance digestive difficile +++ Traitement de 6 mois

Dépister les effets secondaires Clinique  Signes précoces Troubles digestifs Allergie cutanée Ictère  hépatite Troubles psychiatriques  Signes tardifs Neuropathie des extrémités Troubles de la vision REFERER Rifampicine + penser interaction de Rifampicine avec contraceptifs hormonaux  = autre mode de contraception

Dépister les effets secondaires Biologiques Biologiques  Transaminases   hépatite Si < 3N : surveiller J15 / ne pas référer Si > 3N : REFERER  Créatinine Si ARVs associés si > N : faire boire Si > 1,5 N : REFERER

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Aggravation des symptômes de la maladie opportuniste connue après le début des ARV Ou apparition d’autres symptômes après début des ARV Lorsque la CV chute et/ou les CD4 remontent Lié à une meilleure réponse immunitaire qui augmente la réponse inflammatoire

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Il ne s’agit:  Ni d’un échec du traitement: pas de problème d’observance  Ni d’une nouvelle infection opportuniste Le traitement doit être poursuivi

Reconnaître un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Pour la tuberculose:  Réapparition de la fièvre  Réapparition des signes initiaux  Augmentation du volume des ganglions

Neuro-syphilis Sans doute plus fréquente qu’on ne le croit Tableaux cliniques variés:  Pas ou peu symptomatique  Méningite  Troubles de la marche  Tableau psychiatrique  Atteinte moelle épinière Diagnostic par ponction lombaire et sérologie syphilis dans le sang et le LCR Traitable +++

Candidose Candidose buccale:  Traitements locaux  Si persistance, fluconazole 100 mg/j pendant 8 jours Si dysphagie associée = candidose oesophagienne  Fluconazole: 400 mg le premier jour  Puis 200 mg/j pendant 10 à 14 jours

Diarrhée chronique Traitement probabiliste:  Cotrimoxazole forte 1 x 3/j pendant 10 à 15 jours  + métronidazole 500 mg x 3/j pendant 7 jours Prévention secondaire par bactrim

Prévention Bactrim chez tout patient asymptomatique (dès le stade 2) Bactrim quand CD4 < 500

Objectifs Savoir reconnaître une tuberculose:  Pulmonaire  Extra-pulmonaire  Connaître les particularités thérapeutiques dans la cadre d’une infection VIH Savoir reconnaître et traiter:  Une cryptococcose  Une toxoplasmose cérébrale  Une pneumocystose Connaître les principaux moyens de prévention des IO