KN Benhalla CHU Beni Messous Alger Allergie aux poissons KN Benhalla CHU Beni Messous Alger

Rôle important dans l’histoire de l’allergie Mise en évidence d’un facteur sérique transférable d’un patient à un individu sain: la réaction de Praunitz et Küstner a été réalisée la première fois avec un extrait de poisson (Prautnitz C, Cent Blad Bakteriol 1921). Ultérieurement, le premier allergène séquencé a été l’allergène majeur de la morue ou allergène M (Elsayed S, Scand J Immunol 1975).

Epidémiologie < 1 - 3 % de la population générale * En Italie 6% des enfants** Réactions faibles et anaphylaxies sévères - Ingestion, inhalation ou contact - Poisson frais ou travaillé - Poisson en général ou des espèces isolées * Rancé et al. (2005) Clin Exp Allergy 35: 167-72 ** Vierucci A, Allergy 1989)

Epidémiologie Allergies croisées Les top-5 des poissons en Europe* Espagne France Italie Merluche Cabillaud Thon Saumon Truite Anchois Saule Maquereau Merlan Allergies croisées * C. Hilger – D’après Welch et al (2002). Public Health Nutr 5: 1273-85.

Les allergènes du poisson Allergènes importants pour le diagnostic Parvalbumine, l’allergène majeur * - nombreux isoformes Gélatine** Beta-enolase Fructose-bisphosphate aldolase A Cas isolés, signification clinique pas claire: Tropomyosine ……. *De Martino M et al (1990). J Allergy Clin Immunol. 86: 909 ** Kuehn A et al (2009). J Allergy Clin Immunol 123 (3): 708-9

Parvalbumine et poisson – poulet Protéine de petite taille moléculaire (10-12 kDa) Isoforme β ++ Protéine musculaire liant le calcium Très stable (chaleur, enzymes) Beaucoup de réactions croisées entre poissons , mais aussi mono- sensibilisation Réactions croisées poisson – grenouille et poisson – poulet

Parvalbumine Allergène majeur: Gad m 1, Sal s 1, Cyp c 1 etc Taux variables de parvalbumine : Dans différentes espèces de poissons Kuehn et al (2014) Frontiers in immunol; vol 5

Parvalbumine Mais homologie de séquence dans 60 à 90%: risque de R° croisées Taux variables de parvalbumine …. dans différents tissus Axe dorso-ventral: augmentation Axe céphalo-caudal: diminution Chair blanche/ chair rouge

Gélatine Polymère biologique issu de l'hydrolyse du collagène Industrie alimentaire et pharmaceutique Part de marché: ~ 2 %, tendance à la hausse Études de prévalence: IgE spécifique à la gélatine: 3/ 10 patients allergiques au poisson * R° croisées Entre mammifères Cachées dans aliments et médicaments *Sakaguchi M et al (2000). J Allergy Clin Immunol. 106: 579-84

Nouveaux allergènes de poisson 31 % des patients cliniquement allergiques au poisson ne réagissent pas à la parvalbumine : énolases, aldolases….

Démarche Diagnostique pratique Histoire Clinique Explorations allergologiques Importance des tests de provocation par voie orale

Le diagnostic repose sur l’existence de signes cliniques à l’ingestion de poisson Le plus souvent signes immédiats: syndrome oral, rhinite, douleurs abdominales, diarrhée, urticaire, angioœdème, asthme. Réputées comme des réactions souvent sévères, à haut risque anaphylactique Manifestations non IgE médiées, en particulier des tableaux d’entérocolites possibles chez l’enfant (Zapatero Remon L, Allergol Immunopathol 2005).

Histoire clinique Parfois R° à des traces contenues dans des huiles de fritures. Asthmes lors de l’inhalation de vapeurs de cuisson - Asthme professionnel (conserveries ++) R° d’urticaire de contact au poisson sont également rapportées L’allergie au poisson persiste souvent à l’âge adulte.

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Urticaire aigüe et/ou récidivantes Par apport excessif d'histamine exogène ou par histamino-libération : Facteurs prédisposant favorisant l'apparition d'une telle urticaire Urticaire induite par la tyramine Leur diagnostic repose sur l'élimination d'une allergie et l'identification des circonstances déclenchantes semblables souvent récidivantes

Par apport excessif d'histamine exogène ou par histamino-libération  Aliments riches en histamine : thon, saumon, conserves d'anchois …..  Facteurs prédisposants Compétition avec d'autres amines biogènes ( cadavérine, putréscine présentes dans poisson, vin, gibiers) Augmentation perméabilité intestinale ( AINS, alcool, épices) Baisse activité enzymatique de la DAO ( Diamine Oxydase) curares, antibio, mucolytiques, antipalu.... Synthèse endogène d'amines biogènes : colopathie de fermentation suite à une surconsommation de féculents

Urticaire induite par la tyramine Sympatico-mimétique puissant Contenu dans le chocolat, conserves de poisson, gibier, gruyère, brie

Syndrome scromboide  Intoxication histaminique : Transformation de l'histidine en histamine suite à une prolifération bactérienne secondaire à la rupture de la chaîne du froid  Poissons scromboïdes : thon, saumon , sardine..;  Manifestations cliniques pouvant toucher plusieurs convives : o En qq min/ 2h o Choc histaminique : flush, urticaire, céphalées, tachycardie o Résolution spontanée +/- anti-histaminiques o Diagnostic clinique - dosage de la teneur en histamine du poisson incriminé

Anisakiase Infestation par Anisakis simplex : nématode infestant les poissons de mer ( hareng, saumon, maquereau, sardine, merlan) consommés crus ou pas assez cuits Sensibilisation IgE dépendante : manifestations à l’ingestion de poisson cru Diagnostic par Prick test de l'allergène ( non disponibles en Algérie) et dosage IgE specifiques

Mastocytose  Prolifération et accumulation de mastocytes dans différents tissus  Crises de 15 à 30 min : flush prurigineux, voire urticaire, céphalées, tachycardie, dyspnée, nausées, diarrhée, vomissements...  Facteurs déclenchants : Stimuli : variations thermiques, émotions, exercice physique, piqûre d'insecte Consommation d'aliments riches en histamine ou HL Prise de médicaments : IEC, AINS, bêta-bloquants, PCI, curares....

Tests cutanés Tests cutanés natifs ( crus et/ou cuits) Tests cutanés commerciaux Tests cutanés natifs ( crus et/ou cuits)  Risque d’anaphylaxie non négligeable ( précautions +++) excellente VPN mais mauvaise VPP (Lee LA,Burks AW. Annu Rev Nutr (2006) 26:539–65 ).

Tests cutanés En cas d’allergie à la parvalbumine, les patients peuvent tolérer: le thon cuit en boîte Poissons cartilagineux MAIS Poissons à arête plus difficiles à tolérer Il faut donc tester toutes ces familles Attention teneur variable en parvalbumine ( espèces et parties du poisson)!

Dosages IgE spécifiques et des allergènes moléculaires Disponibles, mais VPP mal établie* IgE morue à 20 KU/l: VPP 95% De nombreux constituants allergéniques sont encore méconnus ou non disponibles.  Deux parvalbumines recombinantes disponibles: carpe et morue *Schulkes Kjet al. Clin Transl Allergy. 2014 Sep 1;4:27. doi: 10.1186/2045-7022-4

Test de provocation orale  Intérêt principal : certitude diagnostique pour corréler tests et plaintes car tests cutanés et biologiques peu spécifiques Le test diagnostic de référence est le test de provocation orale en double insu. Pas toujours réalisable Potentiellement dangereux

Test de provocation orale Doses réactogènes intéressantes pour: Vie en société Régimes +/- stricts Eventuels protocoles de désensibilisations futurs Etablir un PAI  En milieu acide l’allergénicité des extraits de poisson est diminuée Cette différence s’observe également lors de test de provocation orale, les seuils de réactivité étant 10 à 30 fois plus faibles (Untersmayr E, J Allergy Clin Immunol. 2007)

THON  Le terme “ thon” regroupe au moins une vingtaine d’espèces de poissons (FDA). Isoformes différents de parvalbumine  Thon Jaune Thua1.0101Parvalbumin Thua2.0101Enolase Thua3.0101Aldolase  IgE spécifiques: F40

THON  Thon est le plus impliqué dans les intoxications histaminiques. Parvalbumine =allergène thermorésistant mais certains processus industriels peuvent modifier l’allergénicité du poisson. Les allergènes du thon en boite sont dénaturés . Taux variables de parvalbumine dans le thon Parvalbumine Pas de parvalbumine  Thon est le plus impliqué dans les intoxications histaminiques.  Les poissons les mieux tolérés appartiennent à la famille des Scombroïdés (thon, maquereau)

SARDINE  IgE spécifiques: F61  La sardine (Sardina pilchardus): famille des clupeidés sardine, hareng, alose  Sar sa1: Parvalbumine  IgE spécifiques: F61  Dans les intoxications histaminiques, après le thon viennent ensuite, à un degré moindre, le hareng, la sardine, le maquereau…

MERLAN Famille des gadidés The c1 : parvalbumine Partage des déterminants antigéniques et allergéniques avec le cabillaud (Gad c 1), le saumon (Sal s 1), le hareng et le loup (Thien Van Do et al. JACI 2005) d’où fréquentes allergies croisées

PAI: quand le proposer et quels aliments exclure? Si: Enfant/ adulte ayant présenté une anaphylaxie et/ ou de l’asthme La décision des aliments à exclure dépendra du bilan La place de l’allergologue est donc centrale pour rassurer, et convaincre le patient et sa famille, de l’éviction stricte de certains aliment sans tomber dans des restrictions trop nombreuses.

CONCLUSION L’allergie à un poisson ne veut pas nécessairement dire une allergie à tous les poissons. Intérêt de consulter un allergologue avant de faire une exclusion trop sricte Nécessité préalable d’éliminer les fausses allergies