1 Équipes Mobiles Gériatriques et Troubles cognitifs _________________________________________________ Valéry ANTOINE (Poissy) EMG et troubles cognitifs

2 Missions des EMG évaluation gériatrique avis diagnostique et/ou thérapeutique contribution aux projets de soins et de vie orientation dans la filière gériatrique organisation de la sortie en collaboration avec la ville diffusion des bonnes pratiques gériatriques conseiller, informer et former les équipes soignantes développer l’interface entre la filière gériatrique hospitalière et les EHPAD, les structures de ville Circulaire N°DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques. Annexe 3 : Equipe mobile gériatrique : référentiel d’organisation des soins. EMG et troubles cognitifs

3 Typologie des patients et contextes cibles PA arrivant aux urgences à risque de perte d’autonomie et de séjour prolongé, ISAR  2 PA présentant un cancer PA chirurgicaux en post-opératoire PA ayant présenté une pathologie psychiatrique personnes handicapées vieillissantes Autres …? PA suivies par un SSIAD ou l’HAD toutes les PA pour qui l’EMG est sollicitée ? Jeandel C, Pfitzenmeyer P, Vigouroux P : Un programme pour la gériatrie : 5 objectifs, 20 recommandations, 45 mesures pour atténuer l'impact du choc démographique gériatrique sur le fonctionnement des hôpitaux dans les 15 ans à venir. Avril 2006 EMG et troubles cognitifs

4 Troubles cognitifs chez les patients évalués par les EMG : Prévalence = ?. parmi les motifs d’hospitalisation. parmi les motifs de recours aux EMG. réelle observée par les EMG Comment les repérer ? Spécificités liées au cadre Que proposer alors ? de l’exercice en EMG ? Quelles conséquences sur le déroulement de l’hospitalisation et le devenir ? Comment gérer au mieux complications, comorbidités et fin de vie EMG et troubles cognitifs : Problématiques EMG et troubles cognitifs

5 Troubles cognitifs chez les patients évalués par les EMG : Prévalence = ? parmi les motifs. d’hospitalisation. de recours aux EMG EMG et troubles cognitifs

6 Troubles cognitifs : prévalence parmi les motifs d’hospitalisation et de recours à l’EMG = Troubles cognitifs quelques soient :. le mécanisme. l’étiologie sous-jacente  parmi les motifs d’hospitalisation et/ou de recours à l’EMG : Problématique de la démence et des troubles cognitifs difficile à dissocier de celle :. du syndrome confusionnel. des symptômes psycho-comportementaux EMG et troubles cognitifs

7 ? Étude prospective multicentrique (20 EMG) pour 10 recours consécutifs Patients (n = 200) :  Âge moyen 83 ans, 67 % de femmes  Vit au domicile 83%, aidant principal : familial 71%  Motif d’hospitalisation : chute 20%, problème cardiaque 15%, syndrome inf 10%  Aidés en moyenne pour 4 des 6 ADL Troubles cognitifs : prévalence parmi les motifs d’hospitalisation et de recours à l’EMG EMG et troubles cognitifs ETUDE 1

8 Recours : Service requérant : Urg / UHCD 34% (26%), médecine 49%, chirurgie 17% Profession du requérant : médecin 86% Délai moyen du recours : 4 j, en salle : 6 j Motif du recours : aide à l’orientation 32%, bilan de troubles cognitifs 25% Troubles cognitifs : prévalence parmi les motifs d’hospitalisation et de recours à l’EMG EMG et troubles cognitifs ETUDE 1

9 Spécificités aux urgences-UHCD / salle d’hospitalisation MCO Idem en termes d’âge, sexe, lieu de vie et dépendance aux ADL Principaux motifs de recours :. aux urgences : aide à l’orientation 45%. en salle : bilan cognitif / confusion 35% Troubles cognitifs : prévalence parmi les motifs d’hospitalisation et de recours à l’EMG EMG et troubles cognitifs ETUDE 1

10 Tr cognitif + confusion + symptôme psycho-comportemental % parmi les motifs d’hospitalisation de recours à l’EMG Total (n = 200) 15 % 30 %. urg / UHCD (n = 68) 14 % 6 %. salle (n = 132) 16 % 42,5 % Prévalence réelle dans la population étudiée = ? Troubles cognitifs : prévalence parmi les motifs d’hospitalisation et de recours à l’EMG EMG et troubles cognitifs ETUDE 1

11 Prévalence des troubles cognitifs objectivée par l’évaluation des EMG = ? = Prévalence réelle ? Spécificités de ces patients = ? EMG et troubles cognitifs

12 Prévalence des troubles cognitifs et particularités des patients ? Personnes âgées  75 ans. hospitalisées en court séjour non gériatrique. pour lesquelles une EMG est sollicitée Décrire : la prévalence des troubles cognitifs observés l’intérêt de l’intervention de l’EMG les particularités de ces patients en comparaison avec ceux n’ayant pas de troubles cognitifs EMG et troubles cognitifs ETUDE 2

13 Recueil prospectif par une EMG 150 dossiers consécutifs Âge  75 ans, pas de trouble de vigilance Données socio-démographiques et médicales :. âge, sexe, niveau socio-culturel. lieu et motif d’hospitalisation. présence ou non de troubles cognitifs (MMSE < 24). autres facteurs de fragilité repérés par l’EMG. orientation post-hospitalière proposée par l’EMG. durée de séjour et mode de sortie Prévalence des troubles cognitifs et particularités des patients ? EMG et troubles cognitifs ETUDE 2

14 Facteurs de « fragilité » recensés par l’EMG = facteurs de risque de :. mortalité. morbidité (notamment nosocomiale, iatrogène). perte d’autonomie fonctionnelle. hospitalisation prolongée. ré-hospitalisation non programmée. entrée en institution Prévalence des troubles cognitifs et particularités des patients ? EMG et troubles cognitifs ETUDE 2

15 Facteurs de « fragilité » recherchés par l’EMG. IADL et ADL avant hospitalisation. ADL pendant l’hospitalisation. ATCD d’hospitalisation < 3 mois. vivre seul au domicile. résidence inadaptée. absence d’aidant. aidant en difficulté. entrée en institution non programmée. polypathologie. risque de chute / limitation fonctionnelle / syndrome d’immobilisation. déficience sensorielle. symptômes psycho-comportementaux. dénutrition. douleur. évènement iatrogène Prévalence des troubles cognitifs et particularités des patients ? EMG et troubles cognitifs ETUDE 2

16 n = 150 personnes âgées  75 ans Age moyen : 83,6 +/- 5,5 Ratio F / H : 1,72 n=150 (%) Lieu d’hospitalisation. médecine interne 64 (42,6). hépato-gastro-entérologie 39 (26). urgences / porte 6 (4). non précisé 8 (5,3) Motifs d’hospitalisation :. chute et perte d’autonomie fonctionnelle 37 (24,6 ). troubles du comportement > 50% et confusion 22 (14,6). infection 18 (12) Troubles cognitifs MMSE < (85, 3) dont :. déjà identifiés * 48 (37,5) * en ville ou depuis l’hospitalisation. non repérés 80 (62,5) Prévalence des troubles cognitifs et particularités des patients ? EMG et troubles cognitifs ETUDE 2

17 Groupes troubles cognitifs présents vs absents : IADL avant l’hospitalisation Polypathologie Symptômes psycho-comportementaux NSC < certificat d’étude Prévalence des troubles cognitifs et particularités des patients ? dans groupe T cog présents P < 0,05 dans groupe T cog absents P < 0,05 EMG et troubles cognitifs ETUDE 2

18 Prévalence des troubles cognitifs et particularités des patients ? Groupes troubles cognitifs identifiés vs non repérés : IADL avant l’hospitalisation Symptômes psycho-comportementaux comme motifs d’hospitalisation Déficience sensorielle Évènements iatrogènes +++ Retour au domicile antérieur dans groupe T cog idenfiés P < 0,05 dans groupe T cog non idenfiés P < 0,05 EMG et troubles cognitifs ETUDE 2

19 Prévalence des troubles cognitifs observés par les EMG = prévalence réelle ? NON car l’évaluation est insuffisante : items recueillis dans les dossiers d’évaluation de 13 EMG : Troubles cognitifs 77% Syndrome confusionnel 70% Symptômes psycho-comportementaux 85 %. compliance aux soins / aides (opposition, fugue) 46 %. échelle de dépression 54 %. NPI-R 7 %. troubles du sommeil (somnol, apnées, cauchem) 31 % EMG et troubles cognitifs ETUDE 3

20 Conséquences de la présence de troubles cognitifs lors de l’hospitalisation : Hospitalisation Hospitalisation prolongée * inappropriée Syndromes gériatriques incidents : Déclins escarres, incontinences U+F, chutes fonctionnel et cognitif prolongés *  Entrée en institution et mortalité majorées * (*si Sd confusionnel) EMG et troubles cognitifs

21 Conséquences de la présence de troubles cognitifs lors de l’hospitalisation : Troubles cognitifs Conséquences nombreuses Graves en terme pronostique  Il faut rechercher les troubles cognitifs  Mais comment ? EMG et troubles cognitifs

22 Outils utilisés par 13 EMG franciliennes : MMSE 70 % 5 mots, horloge 70 % Anosognosie 54 % Qualité du discours 46 % BREF, TMT A et B 38 % Fluences 23 % Test Isaac, praxies 23 % Outils de repérage des troubles cognitifs utilisés par les EMG : EMG et troubles cognitifs ETUDE 3

23 Rechercher des troubles cognitifs au cours de l’hospitalisation Avis du Collectif des EMG d’Ile de France : Rechercher systématiquement :. des troubles cognitifs. des SPC Mais comment ? Quels outils ? EMG et troubles cognitifs

24 Intérêt d’outils communs / repérage du syndrome confusionnel Avis du Collectif des EMG d’Ile de France : Pour rechercher un syndrome confusionnel :. utiliser la CAM. jugement professionnel individuel. pas d’harmonisation de l’évaluation des items (troubles de l’attention…) EMG et troubles cognitifs

25 Intérêt d’outils communs / repérage du syndrome confusionnel La Confusion Assessment Method : 1- Début brutal : changement soudain de l’état cognitif 2- Troubles de l’attention : difficultés à maintenir l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites 3- Désorganisation de la pensée ou incohérence : logorrhée, propos inappropriés ou décousus, passage du « coq à l’âne » 4- Altération de l’état de conscience: hypervigilance, léthargie, stupeur, coma  ou 4 = syndrome confusionnel EMG et troubles cognitifs

26 Avis du Collectif des EMG d’Ile de France : Y-a-t-il une démence sous-jacente ?. pas d’outil(s) à utiliser systématiquement pour l’évaluation cognitive. rechercher des causes d’une modification, antérieure à l’hospitalisation, des activités occupationnelles et de l’autonomie (4 IADL). bénéfices d’une consultation en aval pour évaluation Valeur pronostique du MMSE / déclin fonctionnel (HARP) Intérêt d’outils communs / repérage des troubles cognitifs ? EMG et troubles cognitifs

27 Intérêt du repérage des patients à risque confusion et de mesures de prévention Facteurs prédisposants les plus prédictifs : gravité de la pathologie aiguë déficience auditive ou visuelle troubles cognitifs déshydratation EMG et troubles cognitifs

28 Conclusion : Problème du repérage : « Gradient de prévalence » motifs d’hospi < motif de recours < prévalence réelle Consensus sur un repérage systématique Mécanismes et étiologies multiples Mise en jeu de compétences et expertises singulières pour le diagnostic, la prise en charge, la gestion de complications et de comorbidités  justifiant l’intervention de l’EMG EMG et troubles cognitifs

29 Champs d’expertises des EMG sollicités par les différents motifs de recours : diagnostic et prise en charge des troubles cognitifs et des symptômes psycho-comportementaux prévention/prise en charge du syndrome d’immobilisation et de ses complications évaluation bénéfice-risque d’une pose de contention physique passive choix du lieu le plus approprié pour la suite des soins en fonction de l’état clinique global et des décompensations prévisibles évaluation de la nécessité d’accès à un plateau technique lourd EMG et troubles cognitifs

30 aide à la décision dans le cadre de thérapeutiques lourdes/invasives : chirurgie délabrante ou à risque, chimiothérapie, hémodialyse, gastrostomie réflexion éthique, notamment en fin de vie gestion des situations de maltraitance prise en compte de l’environnement social et l’aidant familial (proximité et disponibilité, compétence, motivation, fatigue/état de santé, résignation…) anticipation/planification/accompagnement/suivi de la coordination sanitaire, sociale voire juridique Champs d’expertises des EMG sollicités par les différents motifs de recours : EMG et troubles cognitifs