HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE Dr M. Carbonnel
DÉFINITION Délivrance = 3éme phase du travail Période la plus dangereuse pour la mère, alors que la vigilance baisse Pertes sanguines: >500 ml Survenant au moment de la délivrance et pendant 24h
EPIDÉMIOLOGIE 500 000 décès annuels (sommet de l’iceberg) Inégalités entre pays riches et pauvres 1ère cause de mortalité maternelle : en France, taux de décès : 13/100 000 Fréquence élevée : +/- 10% des accouchements (probleme de définition) Morbidité élevée (Sheehan, anémie, transfusion…)
PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de la délivrance normale Rétraction utérine enchatonnement physiologique + contractions bombement et rupture des vaisseaux HRP 10-15 minutes Migration et expulsion du placenta: CU + poids placenta; délivrance. Manœuvres de refoulement utérin Rétractiongarrot + Coagulationclou plaquettaire (fact coag ) « globe utérin de sécurité »
Qu’est ce qui ne marche pas? PHYSIOPATHOLOGIE Qu’est ce qui ne marche pas? Pour être efficace, l’hémostase mécanique vasculaire nécessite: Vacuité utérine totale, sinon pas de rétraction Des CU intenses pour agir en synergie avec la rétraction Des vaisseaux comprimables (accreta…) Une hémostase II qui peut suivre
ETIOLOGIES - Causes utérines 90% Atonie (2 à5% des acc) Rétention placentaire (30%) Anomalies placentaires (taille forme insertion) Inversion utérine Parties molles (hématomes et thrombus;plaie cervico vaginales) - Causes maternelles (hémostase)
FACTEURS DE RISQUE Allongement de la 3éme phase (retard à la délivrance) Grossesses multiples et multiparité Macrosomie ATCD Hydramnios Travail long ou très rapide, administration prolongée d'ocytocine Pré éclampsie Siège Extraction instrumentale Infection Obésité
DIAGNOSTIC Evident (hémorragie massive) ou difficile (distillante) Estimation des pertes très # quantification précise Diagnostic de la cause (cf CAT) Diagnostic de la gravité (signes de collapsus) Doit être établi le plus vite possible, car c’est de la rapidité de la mise en œuvre du traitement que va dépendre son efficacité
CONDUITE À TENIR Pluridisciplinaire (obs-sf-anesth…) Rapide +++ Quantifier les pertes (sac de recueil gradué) Mise en condition de réa (2 voies veineuses,scope, O2, remplissage, CG…), commande de sang +PFC selon tableau Révision Utérine même si placenta semble complet Révision col et vagin sous valves même si à l’évidence saignement d’origine haute Si pas d’effet, traitement médical
Lutter contre l’atonie CONDUITE À TENIR Lutter contre l’atonie Massage utérin +++ Sondage vésical à demeure 3 grandes classes thérapeutiques Ocytocine (Syntocinon) Misoprostol : Cytotec (5 cp intra-rectal) Analogues des prostaglandines (Nalador)+++ (99 % de réponse)
MOYENS « EXTRÊMES » Embolisation sélective si stable (traitement actuel) Chirurgie (la plus conservatrice possible) : ligature des hypogastriques, des artères utérines Plicatures ou compression de Lynch Radicale : hystérectomie d’hémostase.
PREVENTION Surveillance et gestion active de la troisième partie du travail permet de réduire les hémorragies de la délivrance: délivrance dirigée (injection de 5 UI d’ocytocine en intraveineux direct après le dégagement de l’épaule antérieure) clampage précoce du cordon Traction douce du cordon et manœuvres d’expression-refoulement Massage utérin Administration systématique d’ocytocine en débit continu (4 UI / h), pendant les deux heures qui suivent l’accouchement. Mise au sein précoce Suture rapide de l’épisiotomie Ttt martial en antépartum systématique
CONCLUSION Pathologie rare mais grave +++ Surveillance des 2 heures suivant l’accouchement Moyens de prévention : Dépistage des patientes à risque DD Traitement : on doit toujours être en avance sur l’événement