COURS DE SEMIOLOGIE/P2 DYSPNEE Principal symptôme des affections pulmonaires et CV (insuffisance cardiaque) Antoine LAFONT HEGP

PLAN DU COURS DYSPNEES A – Dyspnée : Définition B – ETIOLOGIES ( PLAN DU COURS DYSPNEES A – Dyspnée : Définition B – ETIOLOGIES (*aigües) C – DYSPNEES CHRONIQUES 1- DYSPNEE CHRONIQUE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE 2- Classification NYHA D – DYSPNEES AIGUES 1- Etiologies des dyspnées aiguës 2- Dyspnée aiguë de l’ICG : OAP E – DYSPNEE :Conduite à Tenir 1. INTERROGATOIRE 2. SIGNES CLINIQUES D’ORIENTATION 3. EXAMENS PARACLINIQUES F - CONCLUSIONDYSPNEES : CONDUITE A TENIR

A – Dyspnée : Définition Définition : sensation de gêne respiratoire en rapport avec une augmentation anormale du travail ventilatoire nécessaire pour maintenir une respiration adéquate. Physiologiquement survient : - chez des sujets entraînés lors d’un exercice intense - chez des sujets sédentaires lors d’un exercice modéré Un des principaux symptômes des affections cardiaques et pulmonaires, mais peut survenir en l’absence d’atteinte organique du cœur et des poumons. Elle est avec l’asthénie le principal symptôme de l’ICG Rspiration difficile et pénible ;peut s accompagner de modification de la frequence respiratoire (au repos chez l adulte normal 16 par minute) :polypnée raide et superficielle ,tachypnee tres rapide ,bradypnee ou ne toucher q un temps de la respiration (inspiratoire ou expiratoire )

B – ETIOLOGIES (*aigües) CARDIAQUES Insuffisance cardiaque gauche* (ou globale) Péricardite PULMONAIRES Embolie pulmonaire* Maladies bronchopulmonaires : asthme*, BPCO, pneumopathies infectieuses* PLEURALES : Pleurésie, Pneumothorax* PARIETALES : fracture de côte, atteinte musculo-squelettiques LARYNGEES (bradypnée inspiratoire, cornage, tirage) Adulte: tumeurs ORL, paralysies/sténoses laryngo-trachéales Enfant*: laryngite œdémateuse infectieuse, corps étranger AUTRES Anémie, obésité, grossesse, désadaptation à l’effort (sédentaire) Sine materia (psychogène/nerveuse ) (oppression, soupirs) Dyspnée de Kussmaul, de Cheyne-Stockes (métaboliques)

C – DYSPNEES CHRONIQUES

1- DYSPNEE CHRONIQUE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

INSUFFISANCE CARDIAQUE Définition et Généralités Incapacité du cœur à assurer dans des conditions normales sa fonction (le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des organes) D’abord uniquement quand les besoins de l’organisme sont augmentés (effort, grossesse, fièvre, …) et/ou les apports en oxygène diminués (anémie, hypoxie…) Puis en permanence (au repos ) Aboutissant de toutes les affections CV (1ère cause cause d’hospitalisation après 65 ans) Gravité pronostique (mortalité 10%/an, 32000 décès/an Fr)

INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE – DROITE - GLOBALE

INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE SIGNES CLINIQUES Les signes de l’insuffisance cardiaque gauche sont liés à - la congestion d’amont ( pressions) retentissant sur : poumons (dyspnée), séreuses (pleurésie). et/ou - au bas débit cardiaque retentissant sur : cerveau, muscles (asthénie), reins, peau, ...

Etiologies : toutes les MCV INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE Etiologies : toutes les MCV - coronaires (70% des cas) - myocarde cardiomyopathie dilatée cardiomyopathie hypertrophique - Hypertension artérielle - valves - maladies congénitales Fonction systolique altérée Fonction systolique normale

DYSPNEE CHRONIQUE DE L’ICG Généralités Polypnée (rythme accéléré), « soif d’air » Liée  Pcap Gravité progressive effort (étages) décubitus (oreillers), orthopnée dyspnée paroxystique nocturne Formes (sub)aigües: œdème (sub)aigu pulmonaire, asthme cardiaque orthopnee=dyspnee de decubitus liee a une redistribution du sang des extremites inferieures etdu lit splanchnique vers les poumons lors du decubitus; l elevation du diaphragme est un autre facteur lie au decubitus;Dyspnee paroxystique(nocturne) ou asthme cardiaque survient le plus souvent la nuit avec suffocation et respiration siflante Parfois precede de toux nocturne non productive Respiration de Cheynes_Stokes ( respiration periodique ou cyclique )caracterisee par des periodes de polypnee separees par des apnees; se voit chez les insuffisants cardiaques ages avec lesions cerebrales Kussmaul :in coma diabetique :inspiration profonde ,pause ,expiration breve

Classification fonctionnelle NYHA DYSPNEE CHRONIQUE DE L’ICG Classification fonctionnelle NYHA Classe I : Pas de limitation de l’activité physique ordinaire Classe II : Limitation modeste de l’activité physique ordinaire (marche rapide, >2 étages) qui entraîne des symptômes Classe III : Réduction marquée de l’activité physique ordinaire (marche normale, < 2 étages) : un effort modeste entraîne des symptômes Classe IV : patient symptomatique même au repos et gêne accrue par toute activité physique

(New York Heart Association) DYSPNEE CHRONIQUE DE L’ICG Classification NYHA (New York Heart Association) - Classe I à IV - Facile, universelle - Reproductibilité 50 % - Overlap II/III - Etat psychologique

DYSPNEE CHRONIQUE DE L’ICG Evaluations « objectives » - Test de marche de 6 mn (normale > 400 mètres) - ECG d’effort simple - Consommation O2 d’effort surveillance ECG - TA VO2 max critère composite (cœur, poumons, muscle, vx) reproductibilité 15 %

VO2

D – DYSPNEES AIGUES

1- Etiologies des dyspnées aiguës OAP cardiogèniques ou équivalents (œdème subaigu, asthme cardiaque) dus à une IC gauche - Embolie pulmonaire Crise d’asthme Pneumothorax - Pneumopathie aiguë Corps étrangers VAS OAP non cardiogèniques (infectieux, toxique, altitude)

2- Dyspnée aiguë de l’ICG : OAP - Urgence médicale - Signe l’œdème alvéolaire (Pcap > 25 mmHg) - Tableau asphyxique aigu (brutal, souvent nocturne) polypnée superficielle angoissante oppression thoracique, + chape de plomb grésillement laryngé toux quinteuse expectoration mousseuse saumonée orthopnée intense (assis jambes pendantes) agitation, sueurs Gravité: cyanose + signes de choc ( PA) Causes des OAP :cardiogenique et non cardiogeniques :infectieux ,toxique (overdose) haute altitude

3- Dyspnée aiguë de l’ICG : Equivalents de l’OAP Œdème subaigu pulmonaire Beaucoup plus fréquent que les formes aiguës Chez pts avec dyspnée d’effort ou de repos (NYHA III/IV) Aggravation progressive: polypnée sévère, orthopnée… Pseudo-asthme cardiaque - Aspect d’une crise d’asthme : bradypnée expiratoire, orthopnée, toux peu productive, mélange de râles sous-crépitants et sibilants à l’auscultation pulmonaire - Origine cardiaque difficile à affirmer si passé bronchopulmonaire Diagnostic différentiel essentiel (potentiel évolutif = OAP

E – DYSPNEE : Conduite à Tenir

1. INTERROGATOIRE Chronique ou aigüe Polypnée ou bradypnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne Gène inspiratoire et/ou expiratoire Fréquence et amplitude des mouvements respiratoires (polypnée, bradypnée, pauses...) (repos, adulte normal < 15/mn) Facteur(s) déclenchant(s) (ou soulageant) Antécédents personnels et familiaux (CV, pulmonaires) Facteurs de RCV (tabac) Traitements (bêtabloquants)

2. SIGNES CLINIQUES D’ORIENTATION Signes laryngés Signes bronchiques Matité ou sonorité thoracique Auscultation cardiaque et pulmonaire Signes de gravité orientant la thérapeutique en urgence : asphyxie, cyanose, signe de choc, troubles de la conscience

D’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE SIGNES PHYSIQUES (1) D’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE I - Signes cardiaques (centraux) - choc de pointe dévié - tachycardie - galop : bruits de remplissage B3 (protodiastolique - dilatation VG) B4 (télédiastolique -  compliance) sommation si tachycardie - IM fonctionnelle

D’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE SIGNES PHYSIQUES (2) D’INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE II - Périphériques - Poumons : crépitants (fins, secs, égaux entre eux, éclatatnt en bouffée en fin d’inspiration, siégeant aux bases puis remontant) épanchements pleuraux - Formes graves: TA pincée puis diminuée, pâleur, oligurie III – Généraux - Prise de poids

3. EXAMENS PARACLINIQUES

ECG souvent anormal INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE 1) Tachycardie quasi constante 2) Pas de signe d’IC 3) Signes de la cardiopathie - HVG, IDM… 4) Recherche arythmie (FA) 5) Recherche trouble conductif

Radiographie du thorax (1) INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE Radiographie du thorax (1) Face debout, bonne qualité, inspiration profonde Mesure de l’index cardio-thoracique > 0.5 Reproductibilité 10 % Information complémentaire écho (cœur G + D + péricarde + aorte…) Recherche maladie pulmonaire (diagnostic différentiel ou facteur déclenchant)

Radiographie du thorax (2) : OAP INSUFFISANCE CARDIAQUE GAUCHE Radiographie du thorax (2) : OAP Trois stades d’œdème pulmonaire : 1) Redistribution apicale de la vascularisation pulmonaire 2) Œdème interstitiel 3) Œdème alvéolaire

Radiographie du thorax (2) : OAP

Radiographie du thorax (2) : OAP

Radiographie du thorax (2) : OAP

Radiographie du thorax (2) : OAP

Echocardiographie Doppler (1)

Echocardiographie doppler (2) INSUFFISANCE CARDIAQUE Echocardiographie doppler (2) Examen complémentaire clé : Données anatomiques et fonctionnelles : - précise atteinte cœur - ICG systolique vs diastolique (FEVG) - Doppler : étude des pressions pulmonaires Intérêt étiologique

Dosages des hormones natriurétiques pour le diagnostic d’IC chez les patient dyspnéiques AGE DIAGNOSTIC Peu Possible Probable probable BNP (pg/mL) <100 100-400 >400

DYSPNEES : CONDUITE A TENIR F - CONCLUSION DYSPNEES : CONDUITE A TENIR DYSPNEE BNP