Les tumeurs de vessie T1 G3 Traitement conservateur ou Cystectomie d’emblée ? Dr REBAI NOURI Dr HMIDA WISSEM ²

INTRODUCTION 1 er cancer uro-génital en Tunisie Pas de chiffres officiels … Incidence en nette augmentation 70 à 80 % sont des TV superficielles (épargnant la musculeuse) «NMIBC» Le 1/3 envahis la lamina propria sans envahir la musculeuse : T1

Problèmes que posent les T1 G3 … T1G3 : haut grade Agressive, mauvais pronostic Progression : 60% Progression : 60% Récidive : 80% Récidive : 80% Métastases ganglionnaires: 2% Métastases ganglionnaires: 2%Stadification Traitement ….

Traitement sujet de contreverse … Je suis pour le traitement conservateu r Pas assez efficace !!!!

Traitement sujet de contreverse … Cystectomi e d’emblée !! Trop excessive ? Trop excessive ?

Trancher.… Pas évident !!!

Pas de méta-analyses disponibles Pas d’études randomisées prospectives Études cliniques courtes Les patients sont sélectionnés Études rétrospectives Nombre de patients bas Pourquoi ? Niveau de preuve faible …

Intérêt de ce débat Partisans du traitement radical d’emblée Partisans du traitement conservateur initial Comment choisir le meilleur traitement pour le patient

Le traitement de référence TVNIM : RTUV + BCG Néanmoins, le traitement radical doit être aussi discuté: –D’une façon précoce après échec de la BCG –Cystectomie totale d’emblée?

Traitement conservateur

Traitement conservateur principes Objectifs :  Laisser en place la vessie  Épargne une chirurgie lourde  Assurer une meilleure QdV Impératifs :  Efficace  Sûr  Garantir les meilleures chances de guérison

1 ère étape incontournable  Poser un bilan initial le plus précis possible

Pourquoi cette condition ? Résection idéale : complète et emportant le muscle Notion subjective et dépend largement du l’opérateur Tissu résiduel à 78% (niveau d’évidence 1) Sous stadification à 49 %

Pourquoi cette condition ? Un traitement conservateur ne se conçoit d’emblée que si  On est sûr du stade et  Que la résection était complète

Comment pallier à ce problème ?

2 ème résection endoscopique « second look » 2 ème résection biopsie de principe 2 à 6 semaines Procédure  Résection de toutes les lésions macroscopiques visibles  Résection profonde du lit tumoral Devant comporter la musculeuse propria

Recommandations european urology 54 ( ) 16

2 ème résection endoscopique « second look » buts * Éradiquer une tumeur résiduelle dans le lit initial * Réséquer une tumeur persistante en cas de tumeur multifocale * Réséquer une tumeur persistante en cas de tumeur multifocale Source de récidive, de progression et de résistance à la BCG thérapie Source de récidive, de progression et de résistance à la BCG thérapie Avoir des informations précises sur le degré d’invasion de la tumeur Éviter la sous stadification Éviter la sous stadification

La 2 ème résection réséquer une tumeur résiduelle… N. total patients N. de persistance tumorale % Herr Schips Brauers Rigaud Klan

La 2ème resection éviter la sous stadification…

référencesSTAGEINITIALT1 Stade lors de la 2 ème résection Tis % Ta % T1 % T2 % Rigaud Brauers Schawaibold Mersdorf

La 2ème resection éviter la sous stadification… MSKCC:

Sous-Stadification des PT1G3 aprés cystectomie… Auteurs P stage > T1 Amling (Duke), % Soloway (Florida) % (60% for Tis) Stein (USC) % % Ganglions Positifs à la cystectomie

Résection initiale 2 ème résection « CURATIVE » Compléter la résection Éliminer une maladie résiduelle / autres foyers Éviter la sous stadification Avoir un diagnostic précis Clé de l’attitude conservatrice Risque de recidive Progression Bonne action BCG

2 ème étape Mieux sélectionner les patients « Identifier la population à risque de récidive et de progression » = mieux indiquer un traitement conservateur

D’emblée…. Pathologiques  Uni focale  Sans CIS  Petites tumeurs  Sans envahissement de l’urètre prostatique Bons candidats au traitement conservateur

Après la 2 ème résection tumeur résiduelle +++ Absence de tumeur résiduelle :  Taux de récidive ~ 36%  Traitement conservateur possible Présence de tumeur résiduelle  T1 / CIS ~ 50 à 63%  Traitement conservateur à discuter

Le traitement conservateur Différents protocoles RTU seule RTU + traitement adjuvant Immunothérapie Immunothérapie Chimio-thérapie : mitomycine C, epirubicine, doxorubicine… Chimio-thérapie : mitomycine C, epirubicine, doxorubicine… Immunothérapie + interféron Immunothérapie + interféron

RTU vs RTU + BCG Patard et al, European urology 2002 RTU + BCG > RTU

BCG Immunothérapie Le plus utilisé Plusieurs études publiées par Lamm et Herr ont montré une diminution de la récidive et retarde la progression Rôle sur la progression contreversé

Haut grade T1 traitée par BCG A 15 ans –52% progression (35% dans 5 ans) –31% DCD (25% dans 5 ans) –35% en vie avec vessie intacte Retarde la progression au bout de 10 ans Herr et al. J. Urol 1992, JCO 1995, BJU 1997

BCG 2 méthodes de traitement Traitement d’induction  1 instillation / SA pendant 6 SA + 3 SA Protocoles de maintenance  Plusieurs protocoles …

Maintenance BCG Auteurs N. patients suiviProtocoleRandomisérécidiveProgression Bedalament et al. 9322Mensuel x 2ansoui Sans effet Hudson et al vs. 17 trimesteriel BCG x 2 ans oui Sans effet Witjes et al biw + 8 mensuelsoui Sans effet Lamm et al. SWOG Tiw BCG 3,6,12,18,24,30,36 mos. oui ↓ Sans effet Lamm et al. SWOG vs. 87 mos Hebdomadaire x 3 à 3,6,12,18,24,30,36 mois. oui

BCG Maintenance Lamm et al. J Urol, 163: , 2000 P< P=0.04 P=0.08 SWOG 8507 BCG instilée chaque SA pendant 3 SA à 3,6,12,18,24,30,36 mois

Contre indications BCG

BCG vs Mitomycine Meta analyse : 11 études (1421 BCG / 1328 mitomycine) Suivie 26 mois Taux de récidive :  BCG : 38.6%  Mitomycine : 46.4% BCG > mitomycine pour prévenir la récidive Supériorité plus marquée lors des protocoles avec maintenance Bock et al. J Urol 169: 90-95, 2003

Paramètres associés au risque de récidive et de progression Cliniques  Échec de la BCG thérapie  Tumeur non maîtrisée endoscopiquement  Tumeur intradiverticulaire Cystectomie

Traitement radical: cystectomie

Traitement radical: cystectomie Indications Cystectomie d’emblée : tumeurs à très haut risque « préemptive » cystectomie totale après échec de l’immunothérapie par (BCG).

Quels sont les candidats à la cystectomie immédiate ? Critères de mauvais pronostic: Cliniques Endoscopiques Histologiques Immuno-histochimiques

Critères de mauvais pronostic Le jeune âge du patient : difficulté de surveillance La multifocalité des lésions, la taille tumorale Carcinome in situ associé+++ L’invasion urétrale ou prostatique (stroma ou glande) L’infiltration du chorion profond (tumeur T1b) La présence d’emboles vasculaires et lymphatiques L’analyse immunohistochimique: (p53, p21, Ki67, Survivine) Tumeur à fort potentiel d’agressivité cystectomie immédiate

À quel moment doit-on faire la cystectomie ?

Survie spécifique après cystectomie PrécoceTardive Survie à 15 ans6926 Cystectomie pour TVNIM 9256 Cystectomie pour pT24118

Avantages de la cystectomie immédiate Meilleure Stadification de la tumeur, l'état des ganglions lymphatiques : –Prédicteurs de l'évolution ultime du cancer. –Sélection des patients nécessitant un traitement adjuvant. Effectuer une conservation des bandelettes neuro-vasculaires et confection d’une néo-vessie continente : bon résultat fonctionnel ( urinaire,sexuel) Réduction le risque de récidive tardive: –Le suivi est simplifié –Réduit au bout de 3 ans à une évaluation annuelle Eila C. Skinner,: Urologic Oncology 25 (2007) 523–525

Définition de l’échec BCG  Non consensuelle  Statut cystoscopique à 3 mois

Conclusion RTUV + BCG = ttt de référence des pT1G3 Mais! Sur des critères cliniques, endoscopiques, et histologiques, la cystectomie immédiate peut être proposée. La définition de l’échec de la BCG-thérapie n’est pas consensuelle aussi bien sur son mode que sur sa chronologie. Quoi qu’il en soit, lorsque le diagnostic de non réponse au BCG est établi, la cystectomie doit être réalisée sans délai.