des médicaments antituberculeux QUANTIFICATION des médicaments antituberculeux de première et de seconde ligne Diplôme Inter-Universitaire « Gestion des Approvisionnements » février 2013 Ouagadougou - Burkina Faso

Objectifs pédagogiques Comprendre la démarche spécifique d’une quantification des besoins en médicaments antituberculeux Identifier les données nécessaires pour procéder à une quantification Suivre le processus d’une quantification pour les antituberculeux de première et de seconde ligne

Plan de présentation Facteurs clés Méthodes Principes Paramètres Exemples de quantification Conclusions

FACTEURS CLES (1) Elaborer une liste d’antituberculeux sélectionnés par des experts (LNME, Homologation…) Disposer d’un système de recueil de données assurant la disponibilité de ces dernières Choisir entre un système de quantification centralisé ou décentralisé Utiliser une méthode manuelle ou informatique Estimer les délais d’approvisionnement, le stock de sécurité Remplir le pipeline, si les stocks sont épuisés

FACTEURS CLES (2) Vu l'incidence des délais de livraison à tous les niveaux envisager de stocks de sécurité (6 à 12 mois au niveau central, 3 à 6 au niveau périphérique) Ajuster la quantification à la croissance du programme et aux pertes dues au vol ou à la péremption : notion de stocks rationnels Comparer les résultats de quantification avec ceux des années précédentes ou en utilisant une autre méthode de calcul Ne pas oublier, en plus des coûts des médicaments, les coûts d’approvisionnement, d'expédition, d’assurance, d’inspection, de transitaire… Ajuster les quantités finales en regard des fonds disponibles

METHODES de quantification 1. Méthode basée sur la morbidité 2. Méthode basée sur la consommation Méthode Consommation Morbidité Application Système d’approvisionnement éprouvé Il n’existe pas de données de consommation. Nouveaux Programmes Données Inventaires, délais de livraison, coûts unitaires Incidence, données de fréquentation, Limites et pré requis Il faut des données précises. Perpétue les usages irrationnels Protocoles thérapeutiques

PRINCIPES de quantification des antituberculeux de 1ère ligne 1. La quantification des antituberculeux de première ligne est basée sur le nombre de patients attendus durant la période que devra couvrir la commande. Le nombre de patients attendu est estimé sur la base du nombre de cas dépistés au cours du dernier semestre ou de la dernière année. On applique à ce nombre un coefficient multiplicateur lui même déterminé par le taux de croissance du nombre de cas dépistés sur les trois à cinq dernières années. 2. Le nombre de cas attendu doit être ventilé en fonction des Catégories I, II et III, dont les régimes standardisés peuvent être différents, ainsi qu’en fonction du nombre de cas pédiatriques. Il est alors possible de calculer la quantité de chacun des médicaments nécessaires pour traiter l’ensemble des cas attendus sur la période à couvrir.

Comment définit-on un cas ? Il y a 4 facteurs: a) la localisation de la TB b) le résultat du frottis de l’expectoration c) l’existence d’un traitement antituberculeux antérieur d) la gravité de la TB

Catégories de traitement Patients Catégorie 1 º nouveaux cas de TBP à frottis positif º nouveaux cas de TBP à frottis négatif avec une atteinte importante du parenchyme º nouveaux cas de TB extrapulmonaire (sous une forme grave) º malades tuberculeux gravement atteints avec infection concomitante par le VIH Catégorie 2 º TBP à frottis positif qui ont déjà été traitées: rechute, traitement après interruption, traitement après échec thérapeutique Catégorie 3 º cas de TBP à frottis négatif avec atteinte parenchymateuse limitée et séronégativité avérée pour le VIH º TB extrapulmonaire (dans ses formes les moins graves) et séronégativité avérée pour le VIH

SELECTION des intrants pharmaceutiques R, Rifampicine, H, Isoniazide, Z, Pyrazinamide, E, Ethambutol, S, Streptomycine Formulations adultes : R150mgH75mgZ400mgE275mg R150mgH75mg S1000mg E400mg, H300mg Formulations pédiatriques : R60mgH30mgZ150mg R60mgH30mg, R60mgH60mg E100mg, H100mg

EXEMPLE de quantification (adultes) 1ère étape : Sélection Régimes thérapeutiques : phase intensive / phase de continuation Régime Cat I : 2(RHZE)/4(RH) Régime Cat II : 2S(RHZE)/1(RHZE)/5(RHE) Régime Cat III : 2(RHZE)/4(RH) 2nde étape : Estimation du nombre de patients : Nombre de patients Cat I et III dépistés An n : 900 Taux d’accroissement estimé : 10%  Nombre de patients Cat I attendus An n+1 : 990 Nombre de patients Cat II dépistés An n : 90  Nombre de patients Cat II attendus An n+1 : 99

Quantités d’unités thérapeutiques nécessaires pour la prise en charge des malades attendus 3ème étape : Détermination des besoins annuels pour chacun des intrants

3ème étape : Détermination stock DISPONIBLE et stock RATIONNEL Il faut donc procéder à un inventaire complet des stocks disponibles, tenir compte pour chaque produit des différentes dates de péremption, et ne retenir dans le calcul du stock disponible que les quantités susceptibles d’être utilisées. Par exemple, si il a 18 mois de stocks de RHZE à péremption dans 12 mois, le stock disponible est de 12 mois. C’est le stock rationnel.

4ème étape : Détermination stock de SECURITE - doit être inclus dans la quantification des besoins en médicaments. L’importance de ce stock dépend directement de la durée de vie des médicaments. - permettra de couvrir un accroissement imprévu du nombre de cas de tuberculose dépistés, de retards au niveau de l’expédition et de la distribution ainsi que les pertes de médicaments (dégradation, vols, qualité insuffisante, péremption). Le Global Drug Facility, par exemple, recommande un stock de sécurité de 100% pour les formes adultes et de 20% pour les formes pédiatriques, dont la durée de vie est plus courte (coefficients à adapter si le pays dispose d’un système d’approvisionnement fiable ou si ajustement selon les ressources disponibles)

Autres paramètres : délai de livraison, commandes en cours, conditionnements = Période qui s’écoule entre la passation de la commande et la réception de cette dernière dans les entrepôts centraux. Elle doit être intégrée dans le calcul de manière à couvrir le délai de livraison de la commande de l’année suivante. Commandes en cours si elles sont confirmées, elles doivent être également déduites des quantités à commander. Conditionnements Les conditionnements souhaités doivent expressément être mentionnés sur la commande. Les formes comprimés peuvent se présenter en vrac (boites de 1 000 unités thérapeutiques) ou sous forme blister (boites de 672 unités thérapeutiques = 24 blisters de 28). Le choix entre l’une ou l’autre alternative a un impact financier.

Quantification des FORMES PEDIATRIQUES La quantification des formes pédiatriques se fait de la même manière que celle des formes adultes de première ligne Le nombre de cas pédiatriques peut être estimé comme un pourcentage du nombre de cas adultes. L’OMS estime ce pourcentage entre 10% et 20%. Compte tenu de la durée de vie relativement brève des formes pédiatriques, le stock de sécurité doit être beaucoup moins important que pour les formes adultes (20%) Régimes thérapeutiques : phase intensive / phase de continuation Régime Cat I : 2(RHZ)E/4(RH) Régime Cat II : 2S(RHZ)E/1(RHZ)E/5(RH)E Régime Cat III : 2(RHZ)/4(RH)

Quantification des médicaments utilisés à des fins de PROPHYLAXIE Qu’il s’agisse de la prévention de la tuberculose chez l’adulte ou chez l’enfant en contact avec un patient TPN+, la méthode de quantification reste la même que pour les antituberculeux de première ligne Le nombre d’enfants entre 0 et 5 ans nécessitant une chimio prophylaxie varie normalement entre 100 et 200% du nombre de patients adultes TPN+. Néanmoins, beaucoup de pays n’ont pas de programme de prophylaxie bien établi, ce qui explique que souvent les besoins estimés restent faibles En l’absence de données accessibles, il faut estimer que sur le nombre total d’enfants de moins de 14 ans à couvrir, 66% ont moins de 5 ans, 33% ont entre 5 et 14 ans

Quantification des FORMES SIMPLES pour les patients présentant des effets IIaires La méthode de quantification reste la même que pour les antituberculeux de première ligne Afin de diminuer au maximum le risque d’apparition de résistance à la Rifampicine, R n’existe pas sous forme simple L’OMS estime que, en moyenne, 2% des patients sont susceptibles de développer des effets secondaires nécessitant l’usage de formes simples. Cette moyenne peut bien sûr évoluer selon les régions.

OUTILS DE QUANTIFICATION des antituberculeux de 1ère ligne De nombreux acteurs impliqués dans la lutte contre la tuberculose ont développé des outils de quantification (GDF, MSH, UICTMR…) Les principes généraux de ces feuilles de calculs sont identiques, même si on peut noter des nuances (paramètres différents : nbre d’unités par mois, nbre d’unités par prise…). Ces nuances peuvent avoir un impact sur le résultat du calcul, mais les différences peuvent être néanmoins considérées comme marginales, compte tenu de l’importance du volume des stocks de sécurité.

Antituberculeux de 2nde ligne La multirésistance (MDR) de Mycobacterium tuberculosis aux antibiotiques est définie par la résistance simultanée à au moins : isoniazide, rifampicine L’ultrarésistance (XDR) est définie par la résistance à l’isoniazide et la rifampicine ainsi que aux fluoroquinolones et à un des aminosides de réserve (amikacine, kanamycine, capréomycine)

PRINCIPES de quantification des antituberculeux de 2nde ligne Les principes fondamentaux de la quantification restent les mêmes que pour les antituberculeux de 1ère ligne : - La quantification est effectuée pour un nombre de cas en cours de traitement et un nombre probable de nouveaux cas. - Les mêmes paramètres que dans le cas des premières lignes doivent être intégrés dans le calcul : stocks de sécurité, délais de livraison, stocks disponibles, commandes en attente…

Différences essentielles entre les thérapies de 1ère et de 2nde ligne L’enrôlement des patients est plus complexe : La mise sous traitement n’est pas toujours étayée par des résultats biologiques disponibles à temps La durée du traitement : 24 mois, en général Le protocole thérapeutique : 6 Km Ofl Eth Cs Z / 18 Ofx Eth Cs Z Km, kanamycine, Ofl, Ofloxacine, Eth, Ethionamide, Cs, Cyclosérine, Z, Pyrazinamide (+/- PAS, acide para aminosalicylique) La haute toxicité des produits utilisés Le taux de mortalité, de perdue de vue, d’arrêt de traitement importants La courte durée de vie des médicaments

CONSEQUENCES de ces différences sur la quantification Les difficultés à l’enrôlement peuvent conduire à la mise en place d’un protocole empirique dans l’attente des résultats d’examens biologiques. Ce protocole peut être ensuite modifié en fonction de ces résultats Les données d’enquêtes sur la résistance, sur la disponibilité et l’usage des antituberculeux dans le pays, ainsi que la précision des résultats de traitement des malades de Cat I, II et III sont d’une importance cruciale La quantification sera basée sur l’ensemble du traitement théorique de chaque malade, mais les commandes devront être divisées dans le temps La toxicité des produits entraine des modifications de protocoles, des suspensions puis des reprises de certains produits Les résultats de traitement auront un impact important en terme de gestion des stocks La courte durée de vie des produits implique une rotation des stocks importante

Adapter la démarche de la quantification à cette situation La qualité du système d’information devient cruciale : Il est en effet nécessaire de pouvoir quantifier le nombre de malades en fonction des différents régimes, de quantifier pour chaque patient en cours de traitement ce qu’il lui reste à consommer et d’établir pour les patients attendus des statistiques permettant d’intégrer les évolutions des régimes des patients en cours de traitement. Les échanges d’information entre les équipes soignantes et les responsables de l’approvisionnement devront être réguliers et fréquents. Il n’est pas possible de réaliser une quantification de qualité sans un suivi de la consommation individuelle des patients

CONCLUSIONS Une évaluation rigoureuse des besoins est nécessaire pour arrêter les quantités de chaque produit à commander : Sous-estimer ces quantités priverait les patients des traitements nécessaires. Sur-estimer ces quantités risquerait de mener à un gaspillage des ressources.  Un système d’information solide est donc indispensable. Une réévaluation des besoins est indispensable à chaque nouvelle commande. L’environnement n’est pas statique et les protocoles de traitement évoluent.

CONCLUSIONS (2) La préparation d’une commande de médicaments est un processus dynamique qui nécessite la concertation de beaucoup d’intervenants. La disponibilité des médicaments est au cœur de la lutte contre la tuberculose : doit être considérée comme un élément central des politiques menées par les dirigeants des PNLT et de leurs partenaires, et implique une communication régulière et intense entre les responsables de la prise en charge des patients, et les pharmaciens en charge des stocks et des opérations d’approvisionnement.