Le traitement ARV de l’enfant Pr C. Courpotin 01/06/20161DIU VIH BURUNDI

PLAN Le traitement de l’enfant – Intérêt du traitement précoce – Le diagnostic précoce Qui traiter ? Comment traiter ? Suivi en consultation du TARV Surveillance biologique du TARV 01/06/2016DIU VIH BURUNDI2

Objectifs pédagogiques Comprendre l’intérêt d’un traitement précoce chez l’enfant et connaître les éléments qui le justifie Savoir poser un diagnostic précoce d’infection à VIH chez l’enfant. Savoir avec précision quels enfants traiter Savoir comment les traiter : Connaître les ARV à utiliser chez l’enfant et la composition des traitements de première ligne. 01/06/2016DIU VIH BURUNDI3

401/06/2016 UN enjeu CAPITAL Un diagnostic pour précoce Un traitement

DIU VIH BURUNDI5 Essai CHER Partie A n= 375 infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25% Bras 1 traitement différé N=125 Bras 2 immédiat court Pour 40 semaines N=125 Bras 3 immédiat Long N=125 SUIVI pour un minimum de 3.5 ans ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique CDC B ou C (< 25% à partir d’août 2006) « Primary end point » : délai de survenu de l’échec thérapeutique 01/06/2016 Pour 96 semaines LPV/r + AZT + 3TC

Essai CHER : Impact du TARV précoce des enfants asymptomatiques infectés sur la mortalité DIU VIH BURUNDI % % de mortalité 01/06/2016 A. Violari et al, N Engl J Med 2008;359:

DIU VIH BURUNDI7 Enfant infecté Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant Enfant non infecté 01/06/2016

DIU VIH BURUNDI8 le diagnostic avant 12 à 18 mois : Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS Il est fortement recommandé que les tests virologiques aient une sensibilité d’au mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d ’au mois 98% 01/06/2016

Conduite à tenir pour faire ce diagnostic 1.s’assurer que l’enfant est bien né de mère VIH+ (intérêt de la sérologie) 2.Faire une PCR à 6 semaines (ADN ou ARN ?) 3.Obtenir le résultat en 4 semaines 4.Suivre l’algorithme pour le diagnostic et débuter le TARV en fonction des résultats 01/06/2016DIU VIH BURUNDI9

PCR1 positivenégative pas d’AMAM Sérologie 9 – 12 mois positivenégative PCR2 positivenégative 2 mois après Fin d’AM PCR3 ou sérologie selon âge négativepositive Non contaminé contaminé TARV 01/06/201610DIU VIH BURUNDI

Examens clés pour le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant né de mère VIH+ La PCR à 6 semaines La sérologie de 12 mois La sérologie de 18 mois 01/06/2016DIU VIH BURUNDI11

Que faire en cas de test virologique non disponible ? S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère 01/06/2016DIU VIH BURUNDI12

Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponible Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 01/06/2016DIU VIH BURUNDI13

Qui traiter ? (OMS 2013) indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans AGESTADE IMMUNOLOGIQUE < 1 anTraiter tous les enfants Quels que soient le stade clinique et le taux de CD4 1 an à < 5 ansTraiter tous les enfants (en priorité : les enfants de moins de 2 ans ou les enfants avec stade clinique 3 ou 4 ou les enfants avec CD4 ≤ 750 cell. / mm3 ou 25%) 5 ans ou plusEnfants avec stade clinique 3 ou 4 ou avec taux de CD4 ≤ 500 cell./mm3 (priorité pour ceux avec CD4 ≤ 350) 01/06/2016DIU VIH BURUNDI14

Comment traiter les enfants VIH+ de moins de 3 ans ? OMS 2013 Association d’ARV préférée ABC ou AZT + 3TC + LPV/r Association alternative ABC ou AZT + 3TC + NVP Circonstances spécialesd4T* + 3TC + LPV/r d4T + 3TC + NVP 01/06/2016DIU VIH BURUNDI15 * Traitement le plus court possible

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LPV > NVP enfants non exposés à la NVP A. Violari et al n engl j med 366;25 nejm.org june 21, 2012 Méthode Dans un essai randomisé conduit dans 6 pays pays d’Afrique et en Inde la comparaison a été faite entre l’initiation d’un traitement associant à AZT + 3TC soit NVP soit LPV/r chez 288 enfants âgés de 2 à 36 mois sans exposition préalable à la NVP. Le « primary end point » était l’échec virologique ou la discontinuation du traitement à 24 semaines. 01/06/2016DIU VIH BURUNDI17

LPV/r > NVP aussi chez les enfants non exposés à la NVP Échec virologique à 24 semaines NVPLPV/r < 12 mois41,5 %19,4 % > 12 mois40,6 %19,2% Tous40,8 %19,3% 01/06/2016DIU VIH BURUNDI18 A. Violary et al n engl j med 366;25 nejm.org june 21, 2012

Comment traiter ? OMS 2013 Doit on maintenir le traitement ARV avec IP débuté chez l’enfant infecté de moins de 3 ans ? Là où la charge virale est disponible, il peut être envisagé de substituer un INNRT au LPV/r après qu’une charge virale indétectable ait été obtenue d’une façon prolongée 01/06/2016DIU VIH BURUNDI19

Comment Traiter les enfants VIH+ de plus de 3 ans ? OMS 2013 Enfants 3 ans à < 10 ans et adolescents < 35 kg Adolescents (10 à 19 ans) ≥ 35 kg Association préféréeABC + 3TC + EFVTDF + 3TC (ou FTC) + EFV alternativesABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (ou FTC) + EFV ADF + 3TC (ou FTC) + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (ou FTC) + NVP Circonstances spécialesd4T* + 3TC + EFV d4T + 3TC + NVP ABC + 3TC + EFV ABC + 3TC + NVP 01/06/2016DIU VIH BURUNDI20 * Traitement le plus court possible

Premières lignes de TARV en conditions spécifiques : anémie et VIH2 ( OMS 2013) Anémie sévère < 7,5 g/dl Hb < 3 ans > 3 ans 2INRT + IP 2INRT + EFV ABC ou d4T (éviter AZT) Hépatite B< 3 ans > 3 ans AZT ou ABC + 3TC + LPV/r TDF* + 3TC ou FTC + EFV Si VIH2Tous les âgesAZT + 3TC + LPV/r * Autorisé depuis juin 2012 à la dose de 8 mg / kg à partir de 2 ans 01/06/2016DIU VIH BURUNDI21

Premières lignes de TARV en conditions spécifiques : VIH/TB (OMS 2013) Enfant débutant TB sous TARV avec LPV/r + 2 INRT < 3 ans3 INRT : AZT + 3TC + ABC ou Remplacer LPV/r par NVP à 200 mg / m 2 Maintenir LPV/r en augmentant le ritonavir aux doses thérapeutiques ( LPV/R = 1) > 3 ansPas de notion d’échec aux INNRT : Substituer EFV à LPV/r ou 3 INRT : AZT + 3TC + ABC Ou continuer LPV/r en augmentant r aux doses thérapeutiques (LPV/R = 1) Notion d’échec aux INNRT : 3INRT : AZT + 3TC + ABC ou Continuer LPV/r avec rapport LPV/r = 1 ou Envisager avec les experts un traitement de seconde ligne 01/06/2016DIU VIH BURUNDI22

ARV dont l’utilisation a été validée chez l’enfant selon l’âge 01/06/2016DIU VIH BURUNDI23

EFV chez les enfants de moins de 3 ans L’EFV est métabolisée au niveau du Foie par un des enzymes (CYP2B6)du groupe d’enzymes cytochrome P 450 Selon le génotype de l’enzyme CYP2B6 2 types de métabolisme : – Réduit avec augmentation des concentrations sanguines (CYP2B6 T/T : 3% des Blancs et 20% des Noirs afro-américains) – Normal : CYP2B6 G/T ou G/G 01/06/2016DIU VIH BURUNDI24

Guidelines for the use of ARV agents in pediatric HIV infection 03/12/ /06/201625DIU VIH BURUNDI

Comment Traiter : enfant de plus de 3 ans ? OMS 2013 Enfants 3 ans à < 10 ans et adolescents < 35 kg Adolescents (10 à 19 ans) ≥ 35 kg Association préféréeABC + 3TC + EFVTDF** + 3TC (ou FTC) + EFV alternativesABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (ou FTC) + EFV ADF + 3TC (ou FTC) + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (ou FTC) + NVP Circonstances spécialesd4T* + 3TC + EFV d4T + 3TC + NVP ABC + 3TC + EFV ABC + 3TC + NVP 01/06/2016DIU VIH BURUNDI26 * Traitement le plus court possible ** Depuis juin 2012 le TDF est autorisé chez l’enfant à partir de l’âge de 2 ans la dose recommandée est de 8 mg/kg (maximum de 300 mg).

Suivi clinique de l’enfant infecté par le VIH Fréquence des consultations selon l’âge et le stade clinique et la situation immunitaire – Tous les mois chez le nourrisson puis tous les 3 mois quand stabilisation. À chaque consultation il faut évaluer : – L’efficacité du TARV (clinique et biologie : CD4 et CV selon le calendrier de suivi) – La tolérance du TARV – L’observance au TARV 01/06/2016DIU VIH BURUNDI27

Suivi biologique d’un enfant sous TARV Examens de laboratoire pour le dépistage et le suivi du TARV Ligne de base À l’initiation du TARV Tous les 6 mois À la demande Test VIHx Hémoglobinexxx % ou taux des CD4xxxx Biochimie* (transaminases / créatinine / glycémie … ) xx CV VIHX 1 fois l’an Srceening des IO (si possible)xx Test de grossessexx * À orienter en fonction des molécules qui vont être ou sont utilisées 01/06/2016DIU VIH BURUNDI28

Surveillance biologique du TARV La charge virale est recommandée comme étant l’examen préféré pour diagnostiquer et confirmer un échec thérapeutique En absence de charge virale, taux de CD4 et la surveillance clinique devront être utilisées le pour diagnostiquer l’échec thérapeutique 01/06/2016DIU VIH BURUNDI29

Pression ARV Virus résistant Virus sauvage Mécanisme de l’échec thérapeutique : Sélection des virus résistants 01/06/201630Formation pédiatrique Atakpamé

DÉFINITION DE L’ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE (OMS 2013) Echecdéfinition Clinique Adultes et adolescents Survenue ou récidive d’un événement clinique indiquant un déficit immunitaire sévère (OMS stade 4) après 6 mois de TARV avec une bonne adhérence Enfants Survenue ou récidive d’un événement clinique indiquant un déficit immunitaire avancé ou sévère (OMS stade 3 ou 4) après 6 mois de TARV avec une bonne adhérence Immunologique Adultes et adolescents Chute du taux de CD4 à la ligne de base ou au dessous ou Persistance d’un taux de CD4 < 100 cellules / mm3 Enfants < 5 ans Persistance d’un taux de CD4 < 200 cellules / mm3 ou < 10% > 5 ans Persistance d’un taux de CD4 < 100 cellules / mm3 Virologique Charge virale > 1000 copies / ml mesurée sur 2 prélèvements consécutifs après 3 mois de soutien à l’observance 01/06/2016Formation pédiatrique Atakpamé31

Tableau des ARV recommandés en première et seconde ligne chez l’enfant EnfantsPremière ligneSeconde ligne Association de première ligne avec LPV/r < 3 ansABC + 3TC + LPV/rPas de changement AZT + 3TC + LPV/r ≥ 3 ansABC + 3TC + LPV/rAZT+3TC+EFV AZT + 3TC + LPV/rABC ou TDF+3TC+EFV Association de première ligne avec INNRT Tous les âges ABC + 3TC + EFV (ou NVP)AZT + 3TC + LPV/r TDF + 3TC (ou FTC ) + EFV (ou NVP) AZT + 3TC + EFV (ou NVP)ABC ou TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r 01/06/2016Formation pédiatrique Atakpamé32

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