Diabète Gestationnel RPC France 12/2010 EPU Médecins Généralistes 10/03/2016 Dr M. MANGIN-MEYNIEL Service de Gynécologie-Obstétrique, CH Chalon-sur-Saône

Introduction Quelques dates – 1909 : J. Whitridge Williams décrit Glycosurie – 1950s : O’Sullivan suit une cohorte pdt 8 ans ayant bénéficié d’une HGPO pdt grossesse – 1964 : O’Sullivan décrit critères diagnostiques DG et risques accrus de développer un D type2 – 1967 : J. Pedersen utilise terme de DG En France – 1996 : CNGOF et Association de langue française d’étude du D et des maladies métaboliques => RPC sur dépistage en 2 temps : O’Sullivan puis HGPO 100 g – 2005 : HAS n’a pas pu conclure sur une stratégie optimale

Définition OMS DG = trouble de tolérance glucidique => hyperglycémie – sévérité variable – débutant ou diag. pour 1ère fois pdt G. – quels que soient ttt et évolution en post-partum 2 Situations de pronostic différent – D type 2 préexistant et méconnu – Anomalie de la tolérance glucidique pdt G.

Implications en pratique en France Prévalence DG – 4% dans population générale (sous-estimé?) – Tendance : en  Risques associés : complications périnatales au 1er plan Dépistage dans population à bas risque Balance bénéfices-risque du dépistage : difficile à évaluer Bénéfice et rapport coût-efficacité du ttt du DG ?

RPC 12/2010 en France Modalites et critères diagnostiques Surveillance et ttt adaptés Evaluer conséquences à moyen et long terme chez patiente et enfant

Modalités et critères diagnostiques Quelques chiffres – D type 2 méconnu : # 30% – D type 2 méconnu parmi population de DG : # 15% Dépistage en anté-conceptionnel ++ – Glycémie à jeun : D type 2 si  1,26g/L (7mmol/L)

Modalités et critères diagnostiques Facteurs de risque pendant la G – Age maternel  35 ans – BMI  25kg/m – ATCD personnel de DG ou de macrosomie lors précédente G. – ATCD familial de Diabète chez les apparentés 1 er degré (parents, fratrie)

Modalités et critères diagnostiques Modalités de dépistage pendant G : uniquement sur facteurs de risque – Glycémie à jeun T1 DG si  0,92g/L (5,1mmol/L) D type 2 si  1,26g/L (7mmol/L) – HGPO 75g entre 24 et 28 SA : DG si 1 valeur anormale H0  0,92g/L (5,1mmol/L) H1  1,80g/L (10mmol/L) H2  1,53g/L (8,5mmol/L) – Glycémie à jeun T3 : DG si  0,92g/L (5,1mmol/L) dépistage non réalisé chez une patiente à risque glycosurie persistante et/ou majeure prise de poids excessive, malaises inexpliqués macrosomie (> 97°p) ou hydramnios

Complications Maternelles – Déséquilibre glycémique : DGI++ – Troubles psychologiques Obstétricales – Pré-éclampsie & Césarienne Mécanismes : hyperglycémie initiale, surpoids – Menace d’accouchement prématuré : surdistension ut. Foetales / néo-natales : rares,  avec D type 2 méconnu – Vie foetale Macrosomie – Obésité maternelle : FR surajouté – Trauma. Obst. : rares, assoc. non formellement démontrée

Complications Foetales / néo-natales : – Vie foetale Malformations – Risque modéré en cas de D type 2 méconnu – Cardiomyopathie + – Vie néo-natale Asphyxie et mortalité périnatale : inchangé Détresse respiratoire : difficile à apprécier Métaboliques – Hypoglycémies : risque faible d’hypo sévère – Hypocalcémie : cf population générale – Hyperbilirubinémie : risque faiblement 

Surveillance et traitement PEC maternelle (1) – Ttt spécifique (cf supra) : complic périnatales sévères, macrosomie, pré- éclampsie Sans majorer le R de césarienne – Auto-surveillance glycémique Buts : surveillance, indication d’insulinothérapie puis adaptation doses I 4 à 6 /j (min 1 fois à jeûn) Objectifs : - GAJ – 2h post-prandiales

Surveillance et traitement PEC maternelle (2) – PEC diététique ++ Apport calorique en fonction : IMC préconceptionnel, prise de poids, habitudes alim. => 25-35Kcal/kg/j Apport en hydrates de carbone : 40-50% Répartition / j : 3 repas & 2 collations Intéret hydrates de C à faible index gly. et fibres – Activité physique En l’absence de CI 30 min * 3 à 5 / semaine

Surveillance et traitement PEC maternelle (3) – Insulinothérapie Introduction : 7-10j d’objectifs gly. non atteints Schéma d’insulinothérapie : adapté au profil gly. Insuline rapide : Lispro et Aspart Insuline lente : NPH Pompe : pas de données – ADO pas d’AMM donc non recommandés données rassurantes : Glibenclamide, Metformine

Surveillance et traitement Surveillance obstétricale / foetale – ! = G physio si DG équilibré & pas FR surajoutés! – FR surajoutés R. prééclampsie :  surveillance Clinique : + fréquente Echographie 36 SA – Estimation poids foetal (!+/-10-15%!), quantité LA – Epaisseur septum : utilité non démontrée – Doppler ombilical systématique : utilité non démontrée ERCF : à discuter si déséquilibre – Cas particulier MAP : Traitement médicamenteux Eviter β-mimétiques Maturation pulmonaire foetale : surveillance glycémique, en hospitalisation +/- insuline / HGPO 75g après qq jours

Surveillance et traitement Accouchement – DGNI sans retentissement foetal : cf G. physio – DG mal équilibré / retentissement foetal : PEC+ Terme : 39 SA (R moindre Détresse respiratoire) Déclenchement : fonction score Bishop et ATCD obst. Césarienne – EPF / Utérus cicatriciel => ! cas par cas! – Choix après information éclairée couple bénéf/risques AVB – Surveillance habituelle du travail – Protocole Insulinothérapie établie avec Diabétologue si doses importantes en anté-partum

Surveillance et traitement PEC néo-natale – Lieu : Maternité de proximité ++ – Risques spécifiques Hypoglycémie – Protocole pour toute maternité, réseaux périnataux++ – Surveillance hypo si DGI ou PN 90°p => alimentation précoce / surveillance répétée Ictère néo-natal : cf surveillance habituelle – Examens complémentaires : orientés – Transfert en unité de néo-natologie Cf tout nouveau-né Pathologies traumatologiques : pas de transfert mais avis spécialisé au cours de 1ère semaine

Post-partum immédiat Surveillance glycémies maternelles – DGI Pas de ttt après l’accouchement Cycle glycémique à J3 – Allaitement maternel : évolution métabolique semblable au moins pdt durée d’allaitement Contraception – Peu d’études sur pop. spécifique suite à un DG : pas de DS sur métabolisme glucidique OP vs P – FR associés : favoriser contraception sans impact cardiovasculaire => DIU

Pronostic ultérieur Patiente – Général D type 2 – *7 pendant 25 ans… – FR : surpoids, diagnostic < 24SA, valeurs HGPO élevées, DGI ≠ type d’allaitement, contraception – Dépistage HGPO 75g > GAJ 3-6mois post-partum, puis 1 à 3 A pendant 25 ans Synd. métabolique *2-5, Patho. cardiovasculaires *1,7 – Obstétrical : récidive DG

Pronostic ultérieur Enfant : Complications métaboliques – Risque modéré – Allaitement maternel : pas d’incidence – Suivi spécifique Non validé Sensibiliser Parents et Médecins : surpoids, tb TA Global : Activité physique, nutrition, psychologie