Tuberculose pharmacorésistante et infection à VIH Dr Gisèle Badoum/Ouédraogo Assistante à l’ UFR/SDS Département de Pneumologie

Introduction L’association TB/VIH et de façon particulière TB- MR/VIH reste fort: donnés de quelques pays ont montré que les personnes infectées de VIH sont à plus haut risque d’avoir TB-MR; La transmission nosocomiale semble jouer un rôle très important; Les personnes infectées de VIH présentent souvent une malabsorption des médicaments anti TB de 2ème ligne (E, Z, Et & Cs); Evidence de forts taux de mortalité chez les patients infectés par VIH et atteints de TB-MR et des taux alarmants chez les patients infectés par VIH et atteints de TB UR.

DEFINITION TB-MDR (1/2) TB- MR ou TB-MDR = Tuberculose Multirésistante. Il s’agit de cas de tuberculose excrétant des bacilles résistants au moins à la rifampicine et à l’ isoniazide (les antituberculeux les plus efficaces).

DEFINITION TB-UR (2/2) TB-UR ou TB-XDR = Tuberculose Ultrarésistante. Il s’agit de cas de TB-MR, qui est résistant en plus:  N’importe laquelle fluoroquinolone (Ciprofloxacine, Ofloxacine, Moxifloxacine, Gatifloxacine) et  À l’un des médicaments injectables (Amikacine, Capréomycine, Kanamycine).

CAUSES (1/5)  Principalement fabriquée par l’homme  Inadéquation du traitement: les schémas thérapeutiques administration des médicaments la prise des médicaments par les malades

CAUSES (2/5) DOMAINESCAUSES POTENTIELLES Prescription de Schémas thérapeutiques antituberculeux inadaptés par les prestataires de soins  Principes du traitement inappropriés  Non respect des principes du traitement  Absence de principes de traitement  Formation insuffisante du personnel  Traitement sans surveillance  Programme mal organisé ou insuffisamment financé

CAUSES (3/5) DOMAINESCAUSES POTENTIELLES Qualité et administration des médicaments inappropriées Qualité des médicaments médiocres Rupture de stock de médicaments ou interruption de leur délivrance Mauvaises conditions de stockage des médicaments Posologie ou associations inadaptées

CAUSES (4/5) DOMAINESCAUSES POTENTIELLES Prise insatisfaisante des médicaments par les malades Mauvaise observance du traitement ou insuffisance du TDO Manque d’information Manque de moyens financiers Effets indésirables Mauvaise absorption des médicaments Troubles dues à la dépendance à des substances

CAUSES (5/5)  Liées à la transmission Détection insuffisante et tardive des cas Insuffisance de la lutte anti-infectieuse dans les établissements de santé et autres lieux à risque  Liées aux déterminants sociaux: Pauvreté Conditions de vie Vulnérabilité sociale

QUI EST SUSPECT DE TB-MR?  Un cas d’échec au régime de retraitement (cas chronique)  Un cas de TB active contact d’un cas confirmé MR  Les cas sous régime de retraitement  Un cas originaire d’un pays à très forte prévalence de TB-MR

Diagnostic chez les infectés par le VIH L’examen de crachat souvent négatif ou à peu bacilles, même s’il y’a une TB maladie; Les manifestations de TB prennent souvent des formes atypiques, et les formes extra pulmonaires sont communs; La culture reste la méthodologie recommandée, surtout chez les suspects de TB à crachat négatif; Les contacts de cas de TB multirésistante (TB- MR) et de TB ultrarésistante (TB UR) doivent être considérés des cas fortement suspects de TB pharmacorésistante et leur crachat soumis à la culture et DST.

Tests diagnostics disponibles

Traitement de la TB et de la TB-MR/UR Document No

Traitement de la TB-MR (2/4)  Les médicaments utilisés Pyrazinamide (Z) Kanamycine (Km) Levofloxacine (Lfx) Ofloxacine (Ofx) Ethionamide (Eto) Cyclosérine (Cs)

15 PRINCIPES GENERAUX  Régimes bases sur l’histoire des antituberculeux reçus dans le passe  Résultats de la DRS des antituberculeux de première et de seconde intention  Donne au moins 4 antituberculeux avec efficacité certaine ou haute probabilité d’efficacité  Donne 5 antituberculeux en phase injectable et 4 antituberculeux en phase de continuité (Stopper l‘ agent injectable)

16 PRINCIPES GENERAUX (2)  Ne pas utiliser les antituberculeux qui ont une résistance croisée avec R et H  Éviter les produits qui sont contre- indique par rapport a l’état du malade  Prescrivez les produits commençant par le groupe 1 ou 2 en descendant, tenant compte de l’efficacité du médicament  Tests DST avec haute reproductibilité et fiabilité doivent être utilise

PRINCIPES GENERAUX (2) Patients TB vivant avec le VIH doivent avoir une durée de traitement similaire aux cas de Patients TB/VIH– Les patients TB/VIH+ déjà traités doivent recevoir le même régime de retraitement des cas TB/VIH

PRINCIPES GENERAUX (2) Patients récemment diagnostiqués de TB, déjà sous ARV Traitement immédiat de TB tenant en compte: 1. TARV et interactions médicamenteuses 2. Si la présentation d’une TB active correspond à un échec de TARV demandant changement de régime TARV Les régimes de traitement utilisés pour la TB- MR sont les mêmes soit pour les cas de VIH positive soit pour les cas VIH négative

Chimioprophylaxie au cotrimoxazole et Traitement ARV Tous les patients TB positive doivent bénéficier de la prophylaxie au cotrimoxazole dès que possible et pendant la durée du traitement; Traitement anti TB doit être le premier. TARV commencés dès que possible après le début du traitement anti TB; L’Efavirenz (EFV) reste le médicament de choix, car a peu d’interactions avec les régimes anti TB contenant rifampicine, mais attention chez les femmes.

Problématique du traitement et de la PEC de la TB-MR (1/6)  Contraignant Durée de la thérapie (21 mois) Administration du traitement sous observation directe (DOT)

Problématique du traitement et de la PEC de la TB-MR (2/6)  Complexité Réactions indésirables pouvant contribuer à l’abandon du TTT TB/VIH nécessitant des hospitalisations fréquentes et prolongées Mesures appropriées de lutte anti-infectieuse dans les hôpitaux et à domicile; mais ne doivent pas contribuer à la stigmatisation

Problématique du traitement et de la PEC de la TB-MR (3/6)  Complexité (suite et fin) Surveillance de la réponse au TTT fondée sur la mise en culture et pas seulement sur les frottis Les hôpitaux sont les premiers à prodiguer des soins aux malades atteints de TB-MR Questions d’éthique liées à la protection anti- infectieuse des membres de la communauté et des agents de santé.

Problématique du traitement et de la PEC de la TB-MR (4/6)  Coût Très élevé de la PEC de la TB-MR (antituberculeux de 2eme ligne, l’hospitalisation, le diagnostic, le suivi du TTT, les ressources humaines nécessaires)

Problématique du traitement et de la PEC de la TB-MR (5/6)  TB-MR et VIH Les VIH positifs TB-MR présentent davantage certains effets secondaires de gravité plus importante tels que les neuropathies périphériques, la néphrotoxicité, l’hépatotoxicité, les réactions cutanées et les effets secondaires gastro-intestinaux La létalité est plus élevée

Problématique du traitement et de la PEC de la TB-MR (6/6)  TB-MR et ARV  Lévofloxacine et Didanosine en prise concomitante sont contre-indiquées. L’administration de la Didanosine doit se faire six heures avant ou deux heures après l’administration de la lévofloxacine.  Les effets neuropsychiatriques sont plus fréquentes avec l’association cyclosérine et efavirenz.  Eviter le d4T chez les patients sous traitement contenant la Cs à cause de la neuropathie périphérique.

Conclusion L’ association VIH complique le traitement TB et ça devient plus fort en cas de TB-MR chez personnes atteintes de VIH; Les effets adverses des médicaments anti TB-MR ainsi que interactions et les toxicités médicamenteuses sont plus fréquent chez les personnes atteintes de VIH; Les régimes de traitement doivent se conformer au régimes nationaux; Les mesures pour éviter/réduire la transmission nosocomiale doivent être toujours prises; La prise en charge de la TB-MR est extrêmement difficile et est un défi qu'exige des efforts considérables de l’équipe soignante.