TRAITEMENT INSULINIQUE Prs B. Canivet / A. Fredenrich Faculté de Médecine de Nice Diabétologie, C.H.U. de Nice 6 octobre 2008

INSULINOTHERAPIE : PLAN Classification des insulines Généralités sur les insulines Cas cliniques pour illustrer l’utilisation des diverses insulines

TYPES D’ INSULINE Analogues « ultra-rapides » Insulines ordinaires, rapides Insulines intermédiaires (semi-lentes) Insulines biphasiques, mixtes Insulines (analogues) lentes

INSULINE : GENERALITES Production : par génie génétique Concentrations : U100 (100 unités / ml) Stockage : +8° pour longue conservation Température ambiante (matériel en cours) dégradation au chaud à partir de 37° Immunogénicité : anticorps anti-insuline, même avec insuline humaine, inoffensifs

VOIES d’ ADMINISTRATION La voie habituelle est sous-cutanée (SC) Seules les insulines rapides peuvent être administrées par d’autres voies Intraveineuse (IV), effet « immédiat » Intramusculaire (IM), effet « accéléré » Sous cutanée, effet « attendu » Intrapéritonéale, « physiologique » (pompes) Inhalation pulmonaire : Développement arrêté !

CAS CLINIQUE N°1 Mlle F, 19 ans, est admise pour diabète : asthénie, polyuro-polydipsie, perte de 3 Kg ; aucun trt, pas de diabétique dans la famille. A l’examen : 51 Kg / 169 cm, TA = 125 / 70, pouls régulier à 72 min. Etat général et conscience Nx. Bilan d’entrée : glycosurie +++, cétonurie ++, glycémie à 2,8 g/l (15,6 mmol/l). Créatinine, NFS, Ht, R.A. = N (Peptide C effondré, AntiGAD + )

CAS N° 1 : QUESTIONS Regroupez les arguments en faveur d’un DT1 Mlle F n’est pas en acidose : sur quel argument ? Il y a indication d’insuline : par quelle modalité ? Quel type d’insuline utiliser dans cette modalité ? Quel protocole établissez vous ? Mlle F sortira-t-elle, à 100%, avec l’insuline ? Dans quelles autres situations utilise-t-on des protocoles d’insulinothérapie intensifiée ?

LES INSULINES RAPIDES INSULINES ORDINAIRES (active en 15-20 min, durée 5 à 7 h par voie S/C ) UMULINE RAPIDE (Lilly) ACTRAPID HMge (Novo) INSUMAN RAPIDE (Aventis) ANALOGUES ULTRA-RAPIDES (active en 5 min , durée 3 à 5 h par voie S/C,) HUMALOG (Lilly) NOVORAPID (Novo) APIDRA (Aventis)

INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE MULTI-INJECTIONS INSULINOTHERAPIE CONTINUE I.V. (à la S.A.P.) INFUSION CONTINUE SC (pompes portables) INFUSION CONTINUE IP (pompes implantables)

BESOINS INSULINIQUES Globalement (0,5 à 1 U / Kg de poids) < 0,5 U / kg : diabète insulino-sensible > 1 ou 1,5 U / Kg : diabète insulino-résistant Besoins, répartitions (règle des tiers) dose totale en unités = 2/3 du poids dose du jour = 2/3 du total ( 1/3 la nuit ) dose de lente = 2/3 du total (1/3 de rapide)

INSULINOTHERAPIE A LA SAP La plus rapidement efficace La plus sécurisante (demi-vie IV = 7 min) La plus contraignante pour la surveillance Voie veineuse avec débit glucosé constant Débit insulinique adapté à la glycémie Nécessité d’ajouts (bolus) à chaque repas Divers protocoles de débit, selon objectifs

POMPE PORTABLE Port permanent en externe (ceinture) Infusion d’insuline par un cathéter implanté en sous cutané (se change tous les 3 jours) Mode de débit : basal (permanent) et bolus de repas (télécommandés) Avantages : souplesse d’horaire et efficacité Inconvénients : port physique permanent et risque de panne Prise en charge : oui depuis 2000, en passant par un « centre spécialisé » pour la mise en route

POMPE PORTABLE

CAS CLINIQUE N° 2 Monsieur G, 47 ans, est diabétique depuis l’âge de 42 ans. Malgré l’intensification du traitement (3 Daonil, 3 Glucophage 1000, 1 Actos 30 mg et 3 Glucor 100) l’HbA1c est à 8,8%; il n’y a pas de surpoids (IMC = 21), ni HTA, ni dyslipidémie (LDL-C = 1,2 g/l). La surveillance glycémique capillaire montre des chiffres > 200 (mg/dl) matin autour de 180 à midi et 140 le soir.

CAS N° 2 : QUESTIONS Le diabète est-il équilibré ? Quels sont les causes habituelles de déséquilibre glycémique ? Le traitement oral est-il maximal ? Quelle est votre proposition thérapeutique ? Avec quelle modalité ? Refaites l’ordonnance

TRAITEMENT MIXTE L’association insuline avec les antidiabétiques oraux est pratiquée chez les diabétiques de type 2, à titre temporaire (passer un cap) ou définitif (diabète insulino-requérant ) Elle se pratique initialement avec une insuline lente ou semi-lente associée aux ADO

LES INSULINES INTERMEDIAIRES (semi-lentes : délai 2h, durée 10 à 12h) INSULATARD-NPH (Novo) Flacons (10 ml) et cartouches penfill (3 ml) Stylos jetables (3 ml) novolet (2 en 2) innolet (1 en 1) UMULINE-NPH (Lilly) Flacons (10 ml) et Cartouches (3 ml) Stylos jetables (3 ml) Umuline NPH Pen (1 en 1) INSUMAN-BASAL (NPH) (Sanofi-Aventis) Flacons (10 ml) et cartouches (3 ml) Stylos jetables (3 ml) Optiset insuman basal

LES INSULINES LENTES INSULINE LANTUS (Glargine) (Sanofi-Aventis) Délai 2h, durée 20 à 24 h Flacons, cartouches, stylos jetables (Optiset) INSULINE LEVEMIR (detemir) (Novo-Nordisk) Délai 2h, durée 18 à 22h Flacons, cartouches, stylos jetables (Flexpen), Innolet

UTILISATION DES INSULINES LENTES INDICATIONS DT2 IR (+ADO) DT1 et DT2 en basal dans les schémas «basal-bolus» (1 ou 2 injections) DT2 âgé, isolement ADAPTATIONS 1 injection par jour à horaire fixe, choisi 2 si cinétique courte Dans DT2 IR, injection (le soir) et adaptation sur glycémie du matin Dans DT2 IR avec ADO, débuter par 0,15 U/kg

CAS CLINIQUE N° 3 Mlle H, 39 ans, est diabétique de type 1 lent depuis 2 ans. Elle a « tenu » un an sous ADO puis un an sous traitement mixte. La situation actuelle est une HbA1c à 9,2 % avec un IMC à 23. Elle accepte mal l’idée d’être diabétique et ne veut pas entendre parler de schéma basal-bolus

CAS N° 3 : QUESTIONS Peut-on poursuivre le traitement mixte ? Quel schéma proposer en rechange ? Peut-on garder les ADO (si oui, lesquels et sur quels arguments) ? Quel est l’objectif thérapeutique ?

INSULINES BIPHASIQUES I (le chiffre du MIX indique le % de rapide) MELANGES AVEC DES ANALOGUES NOVOMIX 30/50 et 70 (Novo) Délai : 10 min, durée : 10 à 12 h Cartouches (que pour 30 : Penfill), jetables (Flexpen) HUMALOG MIX 25 et MIX 50 (Lilly) Cartouches, jetables « pen »

INSULINES BIPHASIQUES II MELANGES AVEC DES ORDINAIRES NOM labo délai durée flacon cart jetable Umuline-profil 30 Lilly 20’ 12h + pen Insuman-comb 15 Aventis - optiset Insuman-comb 25 Insuman-comb 50 Mixtard 30 Novo

SCHEMAS INSULINIQUES ( principe n° 1 : traiter le diabète 24h/24 ) 2 x insuline biphasique 2 x insuline biphasique + rapide à midi 2 x rapide (jour) + 1 biphasique (nuit) 3 x biphasique 1 x lente + 3 x rapide / analogue À part, le Diabète gestationnel : 3 x rapide ou 3 x analogue ( sans lente ) possible

MODULATION DES DOSES Par anticipation : la dose habituelle est modulée ( +/- 2u ) selon glycémie à l’injection, activité physique programmée, alimentation Par rétro-action : les résultats glycémiques des jours précédents conduisent à modifier pour corriger ; ex : lente du DT2 IR le soir, jugée sur 3 à 5 glycémies des matins

MATERIEL D ’ INJECTION SERINGUES A INSULINE (pour les flacons 10 ml de U100, soit 1000 U / flacon) Contenance : 0,3 – 0,5 – 1 – 2 ml (30, 50, 100, 200 U) Aiguilles serties : 8 ou 12,7 mm STYLOS JETABLES (de 1 en 1, 2 en 2) Spécifiques du fabricant d’insuline Avantage : pas d’angoisse de perte du stylo Aiguilles adaptables : microfine 5, 6, 8, 10 et 12,7 mm STYLOS REUTILISABLES (1 en 1, 2 en 2, 0,5 en 0,5) Pour les cartouches (standardisées à 3 ml) Caractérisés par dose maxi injectable

L ‘ INJECTION D ‘ INSULINE DESINFECTION SITES D ’ INJECTION TECHNIQUE D ’ INJECTION (c.f. cours de l’infirmière d ’ éducation)

EFFETS INDESIRABLES N° 1 : l ’ HYPOGLYCEMIE AUTRES EFFETS Éducation pour la meilleure prévention possible Éducation pour la meilleure gestion possible AUTRES EFFETS Dystrophies cutanées Résistance par anticorps Allergie Surdosage chronique (effet Somogyi) Troubles (transitoires) de réfration du cristallin

OBJECTIF du DT1 HbA1c < 7 %

EN CAS DE PROBLEME Equilibre difficile à évaluer Recours possible, en milieu spécialisé, à l’enregistrement glycémique continu « Holter Glycémique », praticable en ambulatoire

HOLTER GLYCEMIQUE Deux appareils sur le marché en France Menarini (Glucoday) Minimed (CGMS)

Merci de votre attention F I N Merci de votre attention