Polytraumatisme Th. Bégué Hôpital Avicenne, AP-HP, Université Paris XIII, BOBIGNY

Polytraumatisme: evaluation de la gravité et hiérarchie chirurgicale

P OLYTRAUMATISE Blessé traumatisé avec atteinte d’au moins 2 appareils, dont une lésion au moins, met en jeu le pronostic vital. Blessé grave : atteinte pluri- lésionnelle dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme.

C IRCONSTANCES DE SURVENUE A.V.P. Défenestration Suicide Ecrasement Blasts Plaies par balles Brûlure Accident clinique Accident nucléaire

Prise en charge Phase 1 Fonctions vitales Sommation Occultation Amplification Phase 2 Bilan lésionnel Lésions orthopédiques

A SSOCIATIONS LESIONNELLES Sommation Occultation Amplification Addictions/fact. aggravants

P OIDS RELATIF/DECELERATION

L ESIONS VITALES Cardio-vasculaires  , TA, Etat de choc Respiratoires  Hémothorax, pneumothorax, écrasement thoracique  Voies aériennes supérieures Neurologiques  Coma

Fonction cardio-circulatoire Hémorragie extériorisée Hémopneumothorax Fracture du bassin Hémopéritoine Lésion péricardo-myocardique (contusion, épanchement) Tt : Abord vascul., remplissage, hémostase (chir, RX)

Hémorragies internes Splénectomie OBLIG. Si lésion non isolée (Kienlen, J. Chir, 1999) Thoracotomie d’Hémostase (Lowry, Curr. Anesth Crit Care, 1989) « Packing » avec Laparotomie écourtée (Ferrada, Surg Clin North Am, 1999) Danger, Inutilité laparotomie si Hématome rétropéritonéaux Fractures du bassin +++: choc hémorragique initial = DC dans 50% cas

S CORE ISS (Injury Severity Score) Localisations : tête + cou, face, thorax, abdomen, membres, peau Sévérité : – 1Mineure – 2Modéré – 3Sévère – 4Grave + pronostic vital – 5Critique – 6Irrattrapable Les trois valeurs les plus hautes

Index I.S.S. (Injury Severity Score) Système nerveux central (O à 5) Système respiratoire (0 à 5) Système cardiocirculatoire (0 à 5) Abdomen (0 à 5) Extrémités (0 à 5) Peau et tissu sous-cutané (0 à 5) Total = Somme des 3 carrés les plus élevés (0 à 75)

I.S.S. 1-8 : traumatisme mineur 9-15 : traumatisme modéré : traumatisme sévère sans risque vital : traumatisme sévère avec risque vital >40: risque vital majeur

Prise en charge thérapeutique du polytraumatisé Principe du Traitement adapté aux lésions (Damage control) Hiérarchiser les lésions identifiées Ne pas « foncer » vers le « potentiellement grave » Quelle démarche ?

Bilan lésionnel complet Thorax : Parois, Plèvre, Diaphragme, Contusion pulmonaire, Trachée - Bronches Isthme aortique, Cardio-péricarde Abdomen : TDM avec injection + opacification Tube digestif Bassin : Fracture avec atteinte vascul. Art. ou Vein. Rachis : Score A.S.I.A. Membres : Score M.E.S.S.

Examen Clinique Initial du rachis Palpation des Épineuses Testing Musculaire (Fiche) Tonus sphinctérien (Ref. archaïques)

Trauma Rachidien : Fiche ASIA

Plexus Brachial : s’inspirer de l’ASIA

Grades de FRANKEL A = Paralysie complète B = Paralysie motrice complète. Conservation d’une sensibilité C = Paralysie Motrice incomplète ne permettant pas la déambulation D = Paralysie motrice partielle autorisant la marche. Atteinte sensitive E = Absence de lésion neuro

Bilan Lésionnel Thoraco-lombaire Classification de Magerl

Bilan Lésionnel Cervical Clasification d’Allen et Ferguson

Bilan Normal Neuro + IRM (Hernie Discale) Neuro - Rx Dynamiques (Entorse grave)

CLASSIFICATION INTEGRALE Magerl et coll., Eur Spine J 1994 TRIADES HIERARCHIQUES TRIADES HIERARCHIQUES – 3 TYPES : A, B, C – 3 GROUPES : A1, A2, A3 – B1, B2, B3 – C1, C2, C3 – 3 SOUS-GROUPES SELON LA GRAVITE SELON LA GRAVITE

Classification d’Allen et Ferguson Compression Flexion: A1,....,A5 Compression Axiale: B1,B2,B3 Distraction Flexion: C1,...,C4 Compression Extension: D1,..., D5 Distraction Extension: E1, E2 Flexion Latérale

Le Tear-Drop Lésion Ostéo-ligamentaire Coin Antéro-inférieur du corps Instabilité majeure

Les Lésions Facettaires cervicales ( Johnson, 1996) Rx de trois-quart CT coupes 1 mm Reconstructions sagittales

Le Coup du Lapin (Whiplash) Instabilité majeure Hyperextension + hyperflexion Lésion disco-ligamentaire complète Plusieurs étages

BILAN IMAGERIE Rx thorax - Rx bassin Après stabilisation des constantes vitales Scanner corps entier ne fait pas le diagnostic de toutes les lésions Tout en un temps : – scanner cérébral sans injection – scanner cervical de 0 à D1 avec coupes mm jointives tous les mm – scanner thoracique + abdo + pelvien avec injection, avec coupes tous les 5 cm + élimination vésicale

B ILAN IMAGERIE (2) Si stabilité hémodynamique : Rx bassin face + Pennal Rachis D1 à S1 de face et de profil Rachis cervical de profil Bilan osseux

T RAITEMENT Alignement : tête-cou-tronc-bassin Hémodynamique instable – Hémostase – ATTENTION : aux fractures du bassin – Laparotomie sans diagnostic est une faute médicale Hémodynamique stable – Tout en un temps – Lésions osseuses ont un vrai effet de sommation

Lésions vasculaires

Fractures du Bassin Les suspecter quand : Polytraumatisme Douleur des ailes iliaques Douleur de la symphyse pubienne Douleur postérieure des sacro-iliaques

M.E.S.S. (Mangled Extremity Severity Score) Fracture : localisation, type, comminution, perte de substance Atteinte articulaire Etat vasculaire (Gustilo IIIB et IIIC) Etat des Nerfs Lésion Cutanée

Gustilo Type III ( Gustilo 1984, Court-Brown1996 ) IIIa : couverture périostée et osseuse satisfaisante d’un os fracturé, quelque soit l’extension de l’atteinte des parties molles. Traumatisme à haute énergie. IIIb : perte de substance étendue des parties molles avec stripping périosté et exposition osseuse. Contamination massive. IIIc : Lésion étendue avec dépériostage, avec lésion artérielle nécessitant une réparation, quelque soit le degré de lésion des parties molles.

Les Fractures de type III C

Interrogations ? Fracture à haute énergie, comminution fracturaire,dépériostage extensif, mais couverture satisfaisante du foyer: III A ou III B Fracture ouverte avec dépériostage et lésion vasculaire à réparer, mais sans mise en jeu du pronostic vital du membre: III B ou III C

Les Blasts Combinaison des stades précédents Contamination massive Débridements tous les jours +++ Ignorer la reconstruction Amputation d’emblée ou secondaire

Quelle fracture III C amputer d’emblée Fracture épiphysaire Sujet > 40 ans Perte de substance nerveuse (Tibial Post) Vascularisation imparfaite (Art. ou Vein.)

Références Le Polytraumatisé. J. Albanèse, Springer, 2003 Polytraumatisé, Polyfracturé. J.P. Benazet, G. Saillant, Sauramps, 1998 Le Polytraumatisé. W. Mutschler, Conf. Enseignement SOFCOT, 1996 Heffet D.L. et al.: Limb salvage vs Almputation, MESS. Clin Orthop., 1990, 256