COMMENT PRÉPARER UN PATIENT INSUFFISANT RÉNAL À UNE PROCÉDURE ANGIOGRAPHIQUE W. FADILI Service de néphrologie-hémodialyse Transplantation rénale CHU Med VI-Marrakech 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Insuffisance rénale aigue liée au produit de contraste iodée Complication bien connue de l’injection intraveineuse du produit de contraste (PDC). Situation toujours d’actualité: - Demande croissante des procédures angiographiques avec injection de PDC. - Incidence croissante de l’IRC et du diabète 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Définition Déclin aigu de la fonction rénale survenant 72 h après l’injection du PDC. Augmentation de 25% de la créatinine sérique ou de 0,5 mg/dl par rapport à la valeur de base. La fonction rénale retourne à la valeur de base en 7 à 10 j. Deux principaux diagnostics différentiels: nécrose tubulaire aigue ischémique et la maladie athéroembolique rénale. 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Pronostic 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Mécanismes physiopathologiques 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Facteurs de risque de l’IRA liée au PDC 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Identification des sujets à risque d’IRA liée au PDC Interrogatoire: Examen clinique:. Signes d’hypovolémie vraie ou relative Bilan biologique:. Fonction rénale: urée, créatinine sériques et estimation du DFG (formule MDRD). 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Mesures préventives Quatre principales stratégies: - PDC moins néphrotoxiques. - Médicaments inhibant l’effet néphrotoxique du PDC. - Fluide intravasculaire pour augmenter le volume intravasculaire et augmenter la diurèse. - Épuration extrarénale préemptive pour retirer le PDC de la circulation. 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Choix du PDC Différentes propriétés physicochimiques des PDC ionisés: Ionicité, osmolalité et viscosité. Les PDC iodés sont classés selon leur osmolalité: hyper-osmolaires: environ 2000 mosmol/kg hypo-osmoslairs: 600 à 800 mosoml/kg iso-osmolaires: 290 à 300 mosmol/kg Le risque d’IRA est proportionnel à l’osmolalité des PDC 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Recommandations de l’American College of Cardiology/ American Heart Association en 2009: - Utilisation du PDC iso-osmolaire (iodixanol) ou hypo-osmolaire (exclusivement iohexol ou ioxaglate) chez les malades avec maladie rénale chronique subissant l’angiographie. National kidney foundation et Kidney/Dialysis outcomes quality initiative (KDOQI): - PDC iso-osmolaires chez les dialysés pour limiter le risque de surcharge volémique,les complications cardiovasculaires et maintenir la FRR 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Dose du produit de contraste: - Limiter la dose à ˂ 140 ml ou 5 ml/kg/créatinine. Intervalle entre 2 examens radiologiques avec injection du PDC: - Ré-injection à au moins 2 semaines d’intervalle. 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Prévention de la néphrotoxicité liée au PDC Aucune stratégie pharmacologique approuvée par les agences du médicament européennes ou américaines. Aucune efficacité: fénoldopam, dopamine, bloqueurs des canaux calciques, facteur atrial natriurétique, arginine. Effet délétère: furosémide, mannitol. Acide ascorbique: 3g per os la nuit puis 2g x2 le jour suivant la coronarographie effet favorable non confirmé N-acétyl-cystéine: résultats divergents des études, doit être prescrite en complément du remplissage vasculaire à la dose de 1200 en 2 prises /j (pendant 3j débutant 1 j avant l’inj jusqu’à 1j après) 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Éviction des produits néphrotoxiques Suppression temporaire de tous les médicaments à potentiel néphrotoxique: AINS, anticalcineurines, diurétiques de l’anse, aminosides et certains antiviraux… Arrêt au moins 24 heures avant la procédure radiologique 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Remplissage vasculaire Pierre angulaire pour la prévention de l’IRA liée au PDC. Effets: - expansion volumique avec inhibition du SRAA - dilution du PDC avec prévention de la vasoconstriction rénale et de l’obstruction tubulaire. - correction d’une déshydratation préalable. 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Perfusion IV de SS 9 ‰: 1 à 1,5 ml/kg/h pendant 24 h débutant 12 h avant le PDC et maintenue 12 h après. Bicarbonate de sodium: 3ml/Kg débutant 1 h avant le PDC puis 1 ml/kg/h pendant 6 heures. Voie orale: moins efficace qu’une hydratation IV mais peut être indiquée chez les patients ambulatoires, protocole: 1000 ml eau pendant 10h suivi par 6 h d’hydratation IV (SS 0,45% à 300ml/h) débutant à l’appel pour le cathétérisme (30 à 60 mn avant l’exposition au PDC). 10 ème édition du Printemps de Cardiologie /03/2016

Épuration extra-rénale Le PDC est soustrait par la dialyse Aucun argument clinique en faveur d’une dialyse prophylactique Place de l’hémofiltration 6 h avant et 12 à 18 h après le PDC chez les sujets à risque?? 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Patients à faible risque DFG sup à 50ml/mn sans autre facteur de risque ou un facteur de risque sans dysfonction rénale Hydratation orale abondante (boissons bicarbonatées) avec un régime normosodé 48 h avant l’examen et une reprise rapide d’apports riches en eau et en sel après l’examen 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Patients à risque moyen DFG entre 30 et 50ml/mn sans diabète Mêmes mesures précédentes associées à une perfusion de soluté salé isotonique N-acétyl-cystéine conseillée (1200mg) la veille et le jour de l’examen 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Patients à risque élevé DFG inf à 30ml/mn ou entre 30 et 50ml/mn avec de multiples comorbidités Seule une nécessité absolue justifie l’injection de PDC Expansion volémique intra-hospitalière et N-acétyl- cystéine Informer le patient du risque de passage définitif en dialyse 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016

Conclusion Incidence toujours élevée de l’IRA post-PDC Identification des sujets à risque Deux principales mesures: expansion volémique IV et éviction des néphrotoxiques 18/03/ ème édition du Printemps de Cardiologie 2016