XX/XX/XX ZERO accident lié aux événements « qui ne devraient jamais arriver ». 15 mai 2014

2 Contexte : Enjeux, sanitaire et financier. Selon ENEIS (enquête nationale sur les EIG liés aux soins) la fréquence des EIG survenus pendant l’hospitalisation est de 6,2 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation (9,2 en chirurgie et 4,7 en médecine, soit environ 1 EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits. 1/3 serait évitable. 2/3 sont associés à une procédure et 1/3 pour les produits de santé. Sur leurs conséquences, environ 1/3 ont pour seule conséquence une prolongation de l’hospitalisation, 1/3 ont mis en jeu le pronostic vital et 1/3 ont entrainé une incapacité à la sortie. De plus 4,5% des séjours sont provoqués par un EIG. 2/3 par un produit de santé et considérés comme évitable pour 60% d’entre eux contre 30% pour ceux associés à un acte invasif. Leur conséquence principale est une hospitalisation.

3 Le Programme national sécurité patient Axe 2 : Améliorer la déclaration et la prise en compte des événements indésirables associés aux soins. Améliorer les dispositifs de signalement et de déclaration des EIG. Promouvoir la mise en œuvre d’actions correctives au niveau local. Valoriser les données issues des signalements et de déclaration et mettre en place des solutions pour la sécurité. Intégrer la réalisation d’analyse des causes d’EIG dans les dispositifs existants d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Leviers : Exigences réglementaires, certification HAS, appel à projets.

4 Les « never events » ou « les événements qui ne devraient jamais arriver » 12 événements liés aux produits de santé et listés dans la Circulaire n° DGOS/PF2/2012/72 du 14 février Erreur lors de la prise en charge par anticoagulants. Erreur lors de l’administration de chlorure de potassium. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse. Erreur d’administration du méthotrexate par voie orale. Etc.…… NB : Projet de décret sur la déclaration des EIG

5 Le programme régional « Zero accidents liés au événements qui ne devraient arriver » Objectifs : - Développer une culture positive de l’erreur. - Mettre en place dans les établissements des mesures barrières sur les 12 événements. - Accroitre la déclaration des événements indésirables en interne et auprès des agences pour un meilleur partage (cf transmissions CORSSI vs transmissions CRPV Rennes et Brest en 2013:19 EI vs 800 EIG) Leviers : - Déclaration à l’ARS de tous les EI parmi les 12 « événements qui ne devraient jamais arriver » indépendamment de leur gravité. - Organisation d’un partage régional et d’un accompagnement par l’Omédit. - Appel à projets 2013 de l’ARS sur les retours d’expérience (REX) - Les CBU - La certification HAS

6 Calendrier : - Diffusion du programme aux établissements de santé juin. - Présentation régionale septembre. - Accompagnement de l’Omédit à partir du 15 mai pour 2 ans