Les bronchites bactériennes Dr Lisa Giovannini-Chami 11ème CFP2A 13 novembre 2015

Est-ce bactérien une bronchite ? Bronchite aigue: Chez enfant sain en dehors de toute pathologie pulmonaire sous-jacente: VIRAL+++ Prise en charge est symptomatique Pas de radio Pas ATB Régression spontanée en 15 jours Et quand cela dure ? au-delà de 4 semaines: toux chronique Y a-t-il forcément une pathologie sous jacente ? Notion de: bronchite bactérienne persistante ou Protracted Bacterial Bronchitis (PBB)

Historique Phase 1: Une notion très ancienne: bronchite chronique de l’enfant Pas de définition pédiatrique, entité mal définie Ere pré-ATB et vaccins Overlap avec asthme préscolaire Phase 2: Oubli Définition asthme préscolaire Lutte contre utilisation abusive ATB Phase 3: Protracted Bacterial Bronchitis (PBB) entité reconnue chez l’enfant: USA: ACCP guidelines 2006 UK: BTS guidelines 2008 Australie: CICADA guidelines 2010 Fields, Pediatrics 1949 Taussig, Pediatrics 1981 Chang , Chest 2006 Shields, Thorax 2008 Gibson, Med J Aust 2010

Définition Bronchite Bactérienne Persistante Toux grasse depuis plus de 4 semaines LBA: Infection bactérienne (> 104 bactéries) Haemophilus Influenzae Morrhaxella Catarrhalis Streptococcus Pneumoniae Staphylococcus Aureus Réponse clinique à l’antibiothérapie par Amox/acide clavulanique: résolution de la toux en 2 semaines Chez un enfant sans pathologie pulmonaire sous-jacente Marchant, Chest 2006

Physiopathologie Relation hôte-pathogène Evolution techniques détection bactéries: culture -> ARN 16s-> séquençage haut débit La bronche n’est pas un milieu stérile: notion de flore bronchique Sur plan collectif: Flore diffère entre sujets témoins et patho (asthme, COPD, OSM) Sur plan individuel: équilibre flore bactérienne instable Irritants, polluants (tabac) ATB Hilty, Plos One 2010

Physiopathologie Biofilm Microscope Confocal NTHi-GFP Haemophilus Influenzae non typables: Capables de former des biofilms dans mucoviscidose, OM, mais également sur du plastique… Biofilm bactérien adhérent aux surfaces épithéliales Epithélium répond par production médiateurs immunité innée et adaptative: augmentation inflammation Diminution sensibilité aux ATB ME à balayage ME à transmission 4 h 4 j 5 j Starner, AJRCCM 2006

Physiopathologie Activation PNN Activation de l’immunité innée :  PNN dans LBA  Cytokines inflammation neutrophilique:  IL8: chémo-attractant et activateurs des PNN  MMP9: Produit / PNN En réponse à stimulation/ IL8 Potentialise x10 action IL8 Induit dégradation tissus conjonctifs et mène à la DDB  TLR2, TLR4: TR2: R BGP TLR4: R BGN  voie IL-1β Marchant, Pediatric Pulmonol 2008 Baines, Chest 2014

Physiopathologie Hôte ? Altération clairance muco-ciliaire: Fixée: Patho spécifiques: CF DCP Variable dans le temps: Trachéomalacie Asthme Post-infection virale Fait le lit de la stase et multiplication bactérienne Pas de déficit immunitaire retrouvé chez PBB Jeunes enfants, souvent aucun terrain identifié Craven, Arch Dis Child 2013 Kompare, J Pediatr 2012

Physiopathologie Lien PBB-DDB ? Chang, Pediatric Pulmonol 2008 Hypothèse d’un continuum entre: Protracted bacterial bronchitis Chronic suppurative lung disease Dilatation des bronches PBB CSLD DDB Temps, progression maladie

Epidémiologie Fréquent Méthodologie: Etude prospective sur 2 ans, 108 enfants, âge médian 2,6 ans Diagnostic étiologique toux > 3 semaines à l’aide algorithme adulte dans centre tertiaire Australie Résultats: Toux grasse dans 89% cas Exposition au tabac: 42,6% Etiologies: PBB: 39,8% cas Asthme, RGO, patho VAS <10% cas Equipe ayant défini la PBB Marchant, Chest 2006

Epidémiologie Fréquent Epidémiologie Méthodologie: Etude prospective sur 1 an, 563 enfants, âge médian 5,4 ans Diagnostic étiologique toux > 4 semaines à l’aide algorithme pédiatrique dans centre secondaire-tertiaire Turquie (Istanbul) Résultats: Toux grasse dans 56,7% cas Etiologies: PBB: 11,9% cas Asthme (24,9%), patho VAS (9,1%) Etude réalisée en PVD: -pas même recours au centre tertiaire -pas même accès aux soins et même mode de garde des NRS Résultats plus proche du « tout- venant » Dans étude précédente, asthme déjà éliminé avant orientation dans le centre tertiaire Gedik, Ital J Pediatr 2015 Chang, Trials 2010

Epidémiologie Fréquent Gedik, Ital J Pediatr 2015

Diagnostic positif Epidémiologie Facteurs de risque Age Crèche : Age médian: 19 mois [12-30] En général, âge préscolaire Crèche : OR: 8,43 95% CI (2,34-30,46), p=0,01 Tabac ?? Pas d’association significative dans l’étude de Wurzel (vs symptômes respi chroniques ayant nécessité un LBA mais sans PBB) Mais tabagisme maternel associé dans étude de Seear (vs asthme) Trachéomalacie ?? Présente dans 74% des PBB (étude Kompare) Mais biais: étude rétrospective, sans groupe contrôle Malacie sous-estimée en général selon les auteurs du fait de sédation trop importante patients Présente dans 68% des PBB (étude Wurzel) Étude prospective avec groupe contrôle (sujet ayant avec symptômes respi chroniques ayant nécessité un LBA mais sans PBB) Mais non statistiquement significatif p=0,068 (53% de malacie dans le groupe contrôle) Wurzel, Chest 2014 Seear, ERJ 1997 Kompare, J Pediatr 2012

Orientation diagnostique toux chronique Infection opportuniste sur ID Infection chronique (BK, parasites) Eléments inquiétude ou orientant vers cause spécifique Pathologie inhalation Trouble déglutition RGO Fistule oeso-trachéale Terrain -Déficit immunitaire -Dvpt psycho-moteur anormal Cardiopathie Anamnèse -Douleur thoracique -Dyspnée effort -Stagnation stat-pondérale, diarrhée chronique -Hémoptysie - Pneumopathies ou infections récurrentes - Toux caractéristique: cornage, diurne slt, productive …… Pneumopathie interstitielle chronique Obstruction VA CE inhalé Trachéomalacie Compression extrinsèque BILAN Bronchopathie chronique Mucoviscidose, Dyskinésie ciliaire Immunodépression PBB Examen -Anomalies auscultatoires (cœur, poumon) - Dyspnée ou polypnée - Hippocratisme digital - Cyanose/hypoxie Asthme RGO Patho des VAS ou infectieuse simple Rx thorax anormale Toux psychogène

Orientation diagnostique toux chronique Absence d’ éléments inquiétude Toux non spécifique D’après ACCP guidelines Chang, Chest 2006 Rx et +/- EFR normale Watch, wait and review - le plus souvent post-virale - rechercher asthme, RGO, patho VAS, coqueluche, mycoplasme, EI medicament, CE inhalé Evaluation - tabac, polluants - activité de l’enfant - traiter toute patho évidente ci-contre Réévaluation à 1-2 semaines + Post-viral - Surveillance et réévaluation 2 semaines de plus Epreuve thérapeutique Toux sèche Toux grasse + - Post-viral ICS ATB + + Asthme Toux éq. asthme PBB

Diagnostic positif Circonstances Cas 1: Toux grasse, sans éléments spécifiques ou d’inquiétude avec résolution spontanée sous 2 semaines Amox/ acide clav Rx thorax normale Diagnostic posé par le pédiatre sur la réponse + à l’épreuve thérapeutique Pas de récidive Cas 2 +++ (car récidives fréquentes) : Nécessité de recours centre tertiaire car: Pas de résolution après 15 jours Rechutes Eléments spécifiques ou d’inquiétude avec nécessité écarter un diagnostic différentiel Diagnostic posé par pneumopédiatre après LBA et bilan exhaustif à la recherche d’un diagnostic différentiel

Diagnostic positif Modalités LBA Méthode: Lavage bronchique (aliquot unique 1mL/kg) dans les 6 « lobes » (lingula comprise) Etude rétrospective 50 cas PBB Résultats: Evite d’avoir 16% de FN Permet optimisation ATBthérapie dans 41% Narang, Plos One 2014

Diagnostic positif Modalités LBA Méthode: Lavage bronchique (aliquot unique 1mL/kg) dans les 6 « lobes » (lingula comprise) Etude rétrospective 50 cas PBB Résultats: Evite d’avoir 16% de FN Permet optimisation ATBthérapie dans 41% Narang, Plos One 2014

Diagnostic positif Résultats LBA Résultats LBA Cellularité: % médian PNN 42% [19-66%] Microbiologie: c Wurzel, Chest 2014

Diagnostic différentiel PBB c c Asthme+toux grasse cv Iatrogène c CSLD CE BK Seear, ERJ 1997

Diagnostic différentiel PBB Asthme Seear, ERJ 1997

Traitement Les ATB, ça marche ! Méthodologie: 50 enfants, âge médian 1,9 an avec toux grasse chronique Randomisé, double aveugle Amox/ acide clav 2 semaines (45 mg/kg/j en 2 prises) vs placebo CJP: résolution de la toux (diminution du score de plus de 75% au bout de 2 semaines ou arrêt complet de la toux depuis plus de 3 jours) Résultats: % de résolution: gpe ATB 48% vs gpe placebo 16% (p=0.016) LBA pré-traitement concordant avec diagnostic de PBB dans majorité des patients (68% gpe ATB, 78% gpe placebo) ATB 15 J marchent dans 48% des cas Mais ne marchent pas dans 52% Marchant, Thorax 2012

Traitement Quand ça marche pas ? Méthodologie: 44 enfants âge médian 2,7 ans avec PBB diagnostiquée dans centre tertiaire après LBA car pas de réponse ou rechute après 2 semaines amox/ acide clav Revue rétrospective ATB oraux 6-8 semaines (amox/acide clav, amox, clarythro) Résultats: Résolution: 33/43= 77% 25 vont rechuter 8 guérisons seulement Recherche autre diagnostic: 5/43 13/43 vont finalement bénéficier ATB prophylactique Pritchard, Arch Dis Child 2015

Traitement Autres mesures Kinésithérapie respiratoire ?? Reco BTS: « a trial of intensive physiotherapy » Mais la kiné fait moins consensus dans la PBB que dans la dilatation des bronches. Arrêt tabagisme

Conclusions Oui, la bronchite bactérienne persistante (PBB) existe Entité méconnue Sous estimée Place des intervenants: Pédiatre: doit faire partie de l’algorithme étiologique du pédiatre confronté à une TOUX CHRONIQUE Pneumo-pédiatre: en cas de récidive nécessite l’expertise du pneumo-pédiatre Usage ATB: Mais cela peut aider ! L’épreuve thérapeutique en ville ne doit durer que 15 jours et être UNIQUE. Si échec ou rechute, adresser en cs de spécialité !

Perspectives Lien Asthme-PBB Le diagnostic de PBB ne doit pas faire sous-évaluer une autre cause de toux chronique notamment l’asthme ! L’asthme ne se traite donc toujours pas avec des ATB !!!!!!!! Les asthmes semblent pouvoir se compliquer de PBB Nécessité études concernant les relations entre ces deux entités Craven, Arch Dis Child 2013