Hémorragies sévères Perspectives Albrice LEVRAT Service de réanimation Centre Hospitalier d’Annecy Réalpes, remplissage vasculaire 22/10/09

PSL et dérivés Cristalloïdes Colloïdes Albumine Phase précoce de ressuscitation Phase tardive de ressuscitation Phénomène post hémorragique « réanimation classique » Phénomène hémorragique Contrôle hémostatique Cristalloïdes / Colloïdes Albumine PSL et dérivés PSL Cristalloïdes Colloïdes Albumine

Objectifs en phase précoce Remplissage: Correction de l’hypovolémie induite par la spoliation sanguine Rétablissement efficacité circulatoire et perfusion organes MAIS Déstabilisation du caillot par la hausse de P hydrostatique Hémodilution Hypothermie Low volume versus agressive resuscitation

Phase précoce et remplissage vasculaire Expérimental Stern SA et al. Ann Emerg Med 1993;22:155-153 Modèle porcin 3 gr objectifs de PAM 40, 60, 80 mm Hg / remplissage par SSI => Concept réanimation basse pression Mortalité gr 3 (78%) vs gr 1 (11%) p = 0.008 ou gr 2 (22%) p = 0.028 Hémopéritoine 13 ± 14 mL/kg (gr 1), 20 ± 25 mL/kg (gr 2), et 46 ± 11 mL/kg (gr 3) (gr 1 vs 2, p= 0.425; gr1 vs gr3, p< 0.001; gr 2 vs 3, p= 0.014)

Bleeding before therapy (mL) Amount of fluid given (mL) 32 cochons / lacération aorte sous rénale Ratio Ringer / expected blood loss 22 521 549 727 4/8 4 1 : 1 21 541 553 793 2/8 2 2 : 1 612 1118 833 900 Body weight (kg) Bleeding before therapy (mL) Amount of fluid given (mL) Bleeding, total calculated (mL) Bleeding, total on autopsy (mL) Death (n) Shock (n) Rebleeding (n) 3 : 1 618 1692 969 1200 1 3 Riddez L, J. Trauma. 1998;44:433-439. Remplissage modéré 1 à 2 fois le volume spolié

Hatoum OA, J. Trauma. 2002;52:253-258. Total blood loss (%)

Mortality after massive splenic injury 1 Hour (%) 25 13 - 2 Hour (%) 38 50 4 Hour (%) 75 63 Untreated HTS-7.5 mL/kg/h HES-7.5 mL/kg/h RL-35 mL/kg/h RL-70 mL/kg/h RL-105 mL/kg/h Hatoum OA, J. Trauma. 2002;52:253-258.

Total Hypotensive vs normotensive resuscitation Burris, 1999 Analyse de 44 essais Modèles de choc hémorragique non contrôlé Expansion volumique diminue le risque de décès dans les chocs hémorragiques sévères Expansion volumique augmente le risque de décès dans les chocs hémorragiques moins sévères Burris, 1999 Capone, 1995 Kowalenko, 1992 Marshall, 1997 Stern, 1993 Stern, 1995 Stern, 2000 Talmor, 1999 Total RR 0.37 (95% CI, 0.27-0.50) 0.1 0.2 1 5 10 Hypotensive normotensive Mapstone et al. J Trauma. 2003; 55:571-589.

Phase précoce et remplissage vasculaire Homme Bickell WH et al. N Engl J Med 1994;331:1105-9 598 pts trauma PAs < 90 mm Hg prise en charge Trauma pénétrant Politique restrictive du remplissage Absence de remplissage : 70 % survie Remplissage immédiat : 62 % survie p=0.04

Phase précoce et remplissage vasculaire Homme, Trauma pénétrant Dutton RP et al. J Trauma 2002;52:1141-46 Remplissage PAM 70 mm Hg vs / PAM 100 mm Hg Tendance différence de mortalité mais effectif insuffisant En pratique peu de différence: Kwan I et al. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2003. -T Cranien et vertébro-médullaire - T fermés - T sujets agés-hypertendus

Phase précoce et remplissage vasculaire Homme Normalisation de la PA délétère Hémodilution délétère par excès de remplissage Objectif PAM autour de 60-65 mm Hg (PAS 80-90 mm Hg) (sauf TC associé PAM 90 mm Hg) Recours précoce catécholamines afin de limiter les effets du remplissage excessif modèle murin Poloujadoff et al. Anesthesiology 2007;4:591-596 => amélioration significative de la survie par l’introduction précoce de NAD mortalité de 100% si objectif de PAM > 80 mm Hg uniquement / remplissage

6 méta-analyses trauma / sepsis => Pas de conclusion Quels solutés ? 6 méta-analyses trauma / sepsis => Pas de conclusion Velanovich et al. Surgery 1989 Surmortalité de 5,7 % avec les colloïdes Schierhout et al. BMJ 1998 Surmortalité globale de 4 % avec les colloïdes (mais beaucoup de SSH) Allerson et al. Cochrane Database Syst Rev 2000 Aucune différence de mortalité globale Choi et al. Crit Care Med 1999 Mortalité moindre avec les cristalloïdes chez le sous-groupe traumatisés (OR = 0,39) Bunn et al. Roberts et al. Cochrane Database Syst Rev 2000 et 2004 Aucune différence de mortalité entre les types de solutés

Quels solutés ? Cristalloïdes nord-américains versus colloïdes européens Première intention cristalloïdes puis colloïdes avec respect posologique Spahn DR et al. European Guidelines. Critical Care 2007.

N Engl J Med 2004; 350: 2247

Stratégie hémostatique agressive pour éviter le recours au remplissage excessif Stratégie actuelle Au total si l’expansion de 1000ml est insuffisante: vasopresseurs => Puis transfusion soutenue par aucun rationnel Hémorragie sévère ratio CGR/PFC tend vers 1/1 Place du fibrinogène à préciser Transfusion plaquettes secondaire Facteur VII activé recombinant selon les recommandations

Techniques de thromboélastométrie (ROTEM®, TEG®) Technique d’hémostase délocalisée Approche des propriétés visco-élastiques du caillot Permet l’évaluation du retentissement des solutés de remplissage

Prospectif observationnel Valeurs normales établies chez 71 volontaires sains Tests conventionnels / ROTEM® laboratoire hémostase 4 séries de prélèvements sur 24 h (270 prélèvements / 88 patients) Etude corrélation tests standards / ROTEM® (CT, CFT, amplitudes du caillot) PT / EXTEM APTT- plaquettes / INTEM Fibrinogène / FIBTEM Seuils définis par INR>1.5 et/ou APTT >1,5 x contrôle, plaquettes < 50x109/L et Fibrinogène < 1g/L

ROTEM® / tests conventionnels Augmentation des temps CT et CFT et des amplitudes chez tous les patients présentant une coagulopathie Excellente corrélation du MCF avec r>0.96 pour les amplitudes à 10 min et 15 min du fibtem et de l’extem, avantages en terme de temps sachant que le MCF varie entre 5 et 30 minutes Cutoff A15extem à 32 mm avec une Se de 87 et une Sp de 100% pour un TP<40 Cutoff du A10fibtem à 5 mm Se 91% et Sp de 85% pour fib<1g Par contre en cft et a15 Intem mauvaise VPP pour plqt<50000, donc non retenu, sachant que la NP est rapide et la thrombopénie le plus souvent secondaire

TP 32%, Fib 0.6g/L Plaquettes 147 000 Hb 89 g/dl APTEM EXTEM FIBTEM FIBTEM EXTEM APTEM 3 g de fibrinogène Bilan Admission Déchocage (70 min) TP 32%, Fib 0.6g/L Plaquettes 147 000 Hb 89 g/dl

La fibrinolyse I 23 patients Temps de lyse des euglobulines, D-Dimères Intérêt de l’APTEM 23 patients Temps de lyse des euglobulines, D-Dimères ISS 38 [24-75], Hb 106 [82-128], Plaquettes 160.109 [110-209], INR 1,6 [1,4-4,0], Fibrinogène 0,9 [0,5-1,7] 5 patients « hyperfibrinolytiques » ELT Gravité extrême, ISS med 75 vs 20, p<0.05, mortalité 100% ELT non applicable dans ces situations

La fibrinolyse II Diminution des amplitudes en EXTEM CLI 30 et 60 APTEM: augmentation amplitudes La fibrinolyse II Thrombelastography depicting severe coagulation abnormalities with a decrease of MCF and CA15 in EXTEM, the absence of clot in FIBTEM and major fibrinolysis (EXTEM-CLI30 and 60 at 0% and MCF-APTEM increase) which was completely reversed in APTEM. Severe coagulation abnormalities were confirmed by standard coagulations parameters (INR: 4.7, fibrinogen: 0.4 g L-1) and hyperfibrinolysis (ELT < 60 minutes). Levrat A et al. Br J Anaesth 2008;100:792-7

Mise en pratique A15 EXTEM A10 FIBTEM <32 mm 32-44 mm >44 mm Correction par APTEM PFC 12 ml/kg + fibrinogène 3g Acide Tranexamique (Exacyl®) 15 mg/kg Fibrinogène 3g Selon saignement persistance arrêt A15 EXTEM A10 FIBTEM > 10 mm ≤ 5 mm 5 < A10 ≤ 10 mm ≤ 10 mm RIEN

Mise en pratique Prescription de fibrinogène significativement plus précoce et plus importante dans le gr ROTEM® Tendance NS diminution apport PFC Résultats préliminaires

Effets des solutés de remplissage Fries D et al. Anesth Analg 2006;102:347-51 De Lorenzo et al. Anesth Analg 2006; 102: 1194-200 Dilutions de 20 à 80 % in vitro volontaires sains NaCl 0.9% versus HES 6 % Mesure de la formation du caillot -altération de la fermeté à 40% gr HES versus 60% gr NaCl -altération de la polymérisation de la fibrine à 20% gr HES / 80% gr NaCl -effet reverse par addition de fibrinogène supérieur dans le gr cristalloides

De Lorenzo et al. Anesth Analg 2006; 102: 1194-200

Effets des solutés de remplissage Fenger-Eriksen C et al. J Thromb Haemost 2009;7:795-802 Etude randomisée 20 pts cystectomie Substitution pertes sanguines par HES 130/0.4 ratio 1/1 Puis randomisation à un niveau de 30% de dilution -gr fibrinogène -gr placebo Résultats Réduction significative de 30% du MCF après dilution Amélioration MCF gr HES / déterioration gr placebo Pts transfusés 2/10 gr Fib vs 8/10 placebo (p=0.023)

Effets des solutés de remplissage Schramko et al. Anesth Analg 2009;108:30-36 Chirurgie cardiaque Apport rapide 15 ml/kg HEA 130/0.4 et 200/0.5 versus albumine Altération TEG formation fibrine et fermeté du caillot Effets hémostatiques conditionnés par le TSM et le rapport C2/C4 et non le poids moléculaire de l’HEA Importance du respect posologique

Effets des solutés de remplissage Mittermayr M et al. Anesth Analg 2007;105:905-917 Chirurgie orthopédique Perturbations significatives de la formation du caillot HEA>Gélatines>Cristalloïdes Besoin de fibrinogène uniquement chez les patients sous HEA

Conclusion Avenir précoce Lutte dilution, hypothermie - amélioration fermeté caillot Cocktails procoagulants Place probable des fractions concentrées Doses élevées de fibrinogène Baisse précoce < facteurs < plaquettes Antifibrinolytiques Techniques hémostatiques précoces déportées = Combinaison ROTEM / TEG et TGT