Claire Mounier-Vehier Médecine Vasculaire et HTA HTA et grossesse: le post partum L’apport des nouvelles recommandations françaises! Claire Mounier-Vehier Médecine Vasculaire et HTA claire.mounier-vehier@chru-lille.fr

Subventions ETP-recherche Déclaration d’activités d’expertise et de conseil 2014-2016 Professeur Claire Mounier-Vehier Hôpital Cardiologique, Faculté de médecine Lille II Conférences Colloques Missions de conseils Subventions ETP-recherche Abbvie X Ardix-Therval Bayer - Pharma Boehringer- Ingelheim Daiichi-Sankyo Novartis-Pharma Ménarini Bouchara-Recordati Merck Serono MSD Astra-Zénéca

www.sfhta.org

HTA de la grossesse: fréquentes, 1ère cause de morbidité et mortalité maternelle et fœtale. Objectif principal: uniformiser et optimiser nos pratiques professionnelles impliquant divers professionnels de santé. Véritable coopération en cardiologues, néphrologues, gynéco-obstétriciens et anesthésistes (ESC 2011; AHA 2011; AHA et ASA 2014). Objectifs associés: sensibiliser la femme et les professionnels aux complications à long terme encore mal connues; améliorer la coordination des soins pour une pathologie qui perturbe l’organisation classique de soins; promouvoir la création d’un outil spécifique: le carnet de suivi; informer la femme (consultation d’information et d’annonce); anticiper les complications d’une éventuelle grossesse: consultation pré- conceptionnelle; inciter les femmes à un suivi régulier, promouvoir l’hygiène de vie préventive.

Méthode Document pratique et synthétique Recherche bibliographique jusque décembre 2015: les études (cohortes de suivi et essais thérapeutiques) de grande envergure; les revues systématiques de la littérature; les méta-analyses; les recommandations nationales et internationales; les plus petites études de cohortes et les essais thérapeutiques de plus faible effectif. Rédaction d’un texte argumentaire (La presse médicale 2016, sous presse) 22 recommandations cotées selon la méthode GRADE: Grade A (preuve scientifique élevée), Grade B (preuve scientifique moyenne), Grade C (preuve scientifique faible) Classe 1 (il est recommandé), Classe 2 (il est suggéré), Classe 3 (il n’est pas recommandé). 3 algorithmes pour l’HTA de la grossesse (C-2); 2 algorithmes pour la pré- éclampsie (B-2) Groupe de lecture (n = 60 dont des anesthésistes) Précision, pertinence, applicabilité: échelle discontinue de cotation 1 à 9 validée Rédaction définitive

Allaitement et traitements antihypertenseurs www.CRAT.fr

Prescrire une contraception adaptée Nouveau Prescrire une contraception adaptée

Prescrire une contraception adaptée Nouveau Prescrire une contraception adaptée

Souhait d’une nouvelle grossesse: Nouveau Souhait d’une nouvelle grossesse: Proposer une consultation pré-conceptionnelle!

Devant une nouvelle grossesse, Nouveau Devant une nouvelle grossesse, remettre à la patiente son carnet de suivi

Informer et éduquer la future mère sur les signes fonctionnels d’alerte Céphalées, phosphènes (œdème cérébral) Douleur hypocondre droit, douleurs épigastriques (œdème ou hémorragie hépatique) Convulsions (oedème cérébral définissant l’éclampsie) Diminution des mouvements actifs fœtaux Saignements Oedèmes massifs prenant le godet au visage et membres inférieurs Prise de poids récente et brutale avec oligurie PA > ou = 160/100mmHg: (intérêt de l’automesure avec télétransmission) Protéinurie massive à la bandelette SF HTA 2015 ESC 2011

Nouveau

Aspirine et pré-éclampsie Nouveau Aspirine et pré-éclampsie

Nouveau

A plus long terme…. La pré-éclampsie est un vrai facteur de risque cardio-vasculaire spécifique! Berends AL, de Groot CJ; Hypertension 2008; 51(4):1034-41. Manten GT, Sikkema MJ ; Hypertens Pregnancy 2007; 26 (1):39-50. Harskamp RE. Am J Med Sci. 2007; 334 (4): 291-5; Kaaja RJ. Hypertension 2008; 51(4):1034-41. Newstead J. Expert Rev Cardiovac Ther 2007;5 (2):283-29. Magnusssen EB. Obstet Gynecol 2009; 114(5): 961-70; Mosca L Circulation 2011. AHA stroke 2014; ESH 2013

Grossesse: un risque cardio-vasculaire évolutif La sévérité (< 34 SA +++) et/ou la récurrence des PE augmentent le risque d’évènements CV-métaboliques à la ménopause ! Age Risque cardiovasculaire Vie néonatale Grossesses Ménopause Stress Pré éclampsie ou diabète gestationnel: « Stress » vasculaire ou métabolique aigu Grossesses « Normales » Seuils  métabolique  et  vasculaire  Carty DM et al. J Hypertens 2010; 28: 1349-55.. Sattar N . BMJ 2002; 325: 157-160.

Dysfonction endothéliale Le syndrome métabolique et vasculaire : Trait d’union entre PE et RCV de la ménopause Pré éclampsie < 32-36 SA Facteurs génétiques Hygiène de vie Obésité Insulinorésistance Inflammation (CRP…) Dysfonction endothéliale Ménopause Altération du profil lipidique Diabète type 2 HTA SAS “atherosclérose” “acute atherosis” Altération du profil lipidique Elévation de la glycémie – Diabète G Obésité HTA SAS RCV ≥ 10% RCV > 20% 20-50 ans plus tard Harskamp RE; Zeeman GD. Am J Med Scie 2007; 334(4): 291-5. /Newstead J. Expert Rev Cardiovac Ther 2007;5 (2):283-29. Berends A. Hypertension 2008;51:1034-41. Stekkinger E. Obstet Gynecol 2009; 114(5): 1076-84 . Mangos GJ et al. Journal of hypertension 2012, 30:351-8 Brown MC et al. Eur J Epidemiol 2013; 28: 1-19 Carty DM et al. J Hypertens 2010; 28: 1349-55. Alsnes IV et al. Am j obstet Gynecol 2014; 211(6):657..

à distance de l’accouchement Pré-éclampsie: un risque majoré à la ménopause vasculaire et métabolique Risque pour la femme à distance de l’accouchement Risque relatif HTA chronique X 3 Coronaropathie (infarctus fatal et non fatal) X 2 Infarctus cérébral Maladie thrombo-embolique veineuse Diabète de type II X 2 à 3 Syndrome métabolique Insuffisance rénale chronique Berends AL, de Groot CJ; Hypertension 2008; 51(4):1034-41. Harskamp RE. Am J Med Sci. 2007; 334 (4): 291-5; Newstead J. Expert Rev Cardiovac Ther 2007;5 (2):283-29. 85. Magnusssen EB. Obstet Gynecol 2009; 114(5): 961-70. Carty DM,et al. J Hypertens. 2010 Jul;28(7):1349-55. T Männisto et al. Circulation 2013; 127: 681-90. ; MACC-AHA 2011; ESC 2011; AHA 2014;

Un risque CV corrélé à la sévérité des accidents maternels et foetaux Pré éclampsie Retard de croissance Mort Fœtale Petit poids < 2,5 kg Récurrence PE MPS: maternal placental syndrome Cohorte d’Ontario de 1 026 265 primipares ; 1990-2004 Ray JG et al. Etude CHAMPS. Lancet 2005; 366:1797-803.

Des recommandations et des consensus dédiés au risque cardio-neuro-vasculaire féminin 2004-2007-2011 : Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women. Update. American Heart Association. 2007 : Management of CV risk in the peri-menopausal woman: a consensus statement of European cardiologists and gynaecologists. ESC 2011 : Red alert for women's heart: the urgent need for more research and knowledge on cardiovascular disease in women. European guidelines. ESC 2014 : Guidelines for the Prevention of Stroke in Women. American heart association /American stroke association scientific statement. 2014 : En France, « les femmes, ces grandes oubliées », Livre blanc (FFC et 23 partenaires) 2015: en France, Recommandations communes SFHTA et CNGOF HTA et grossesse Eur Heart J. 2007, Mosca et Al. Circulation 2004, 2007, 2011 , Eur Heart J. 2011, Stroke 2014, HAS 2013. Livre blanc accessible sur www.fedecardio.org

Stratification américaine ACC/AHA du risque cardiovasculaire Niveau de risque à 10 ans Critères cliniques AHA 2011 Très Elevé > 20% ≥ 1 situation clinique à risque Femme Vasculaire Insuffisance rénale chronique ou terminale Diabète Score de risque à 10 ans ≥ 10% Elevé 10-20% ≥ 1 FRCV majeur PAS ≥ 120 mm Hg; PAD ≥ 80 mm Hg HTA TRAITEE +++ Syndrome métabolique +++ ATCD Pré-éclampsie, HTA gestationnelle, diabète gestationnel Atteinte vasculaire infra-clinique (ex: calcifications coronaires, plaques carotide, EIM augmentée, VOP augmentée?) Tabac +++ Diététique inappropriée, Sédentarité Obésité, surtout centrale CT ≥ 2g/l; HDL < 0,5 g/l, Dyslipidémie traitée Antécédents familiaux d’accidents CV précoces:< 55 ans (H);65 ans (F) Adaptation CV médiocre à l’effort; anomalie de récupération de la FC à l’arrêt de l’exercice Maladie systémique auto immune (ex: lupus, polyarthrite rhumatoïde) Situation optimale de santé: RCV <10% Aucun FRCV et aucun traitement pour un FRCV Excellente hygiène de vie Stratification américaine ACC/AHA du risque cardiovasculaire de la femme Mosca L et al. Circulation 2011;123(11):1243-62. 23

Février 2014

Nouveau

Nouveau

Valeur ajoutée d’un parcours de santé « Cœur-artères-femmes » 4 axes de développement régional Parcours de soins au CHRU de Lille, Inter-Pôles, multi-disciplinaire : échange de pratiques et coordination des soins, optimiser les traitements et l’hygiène de vie, accompagnement éducatif. Améliorer la connaissance des femmes: journées de dépistage, conférences grand public, média (manifeste de 54 journalistes de l’AJMED), etc. Améliorer la formation des professionnels de santé. Développer des projets de recherche clinique. La population cible Femmes à risque élevé à très élevé*, suivies en gynécologie, n’ayant pas de suivi CV. (Ré) évaluer les indications du traitement hormonal (contraception, THM) avec les gynécologues chez ces femmes. Bilan cardio-vasculaire après une grossesse compliquée, à la périménopause… Consultation pré-conceptionnelle. * D’après Mosca L et al. Circulation 2011;123(11):1243-62. stratification RCV de la femme, Mounier-Véhier et al. Ann Cardiol Angéiologie. 2014 Jun;63(3):192-6

Un 1er bilan encourageant en 2016 : un puzzle de soins transversaux et fédérateurs ! La recherche Audit de perception du RCV de la femme médecine générale médecine du travail Fiche « risque hormonal » et courriers ciblés (ATCD GO) Registre prospectif Cœur de femme, déclaré à la DRC Lille file active (600 patientes) évaluations des prises en charge à 1 an et 2 ans : amélioration ! étude de la pertinence du dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse: score clinique de prédiction.

www.fedecardio.org