Vignette Anite

Quel est l’agent pathogène ? Clara 2 ans présente depuis 15 jours ces lésions du siège qui ont résisté à différents traitements locaux (chlorexidine, Ketoconazole, Bepanthène®, etc…) Elle n’a pas de fièvre, est en bon état général, n’avait reçu ni antibiotiques, ni corticoïdes dans les semaines précédentes Elle est cependant constipé, et pleure à l’émission des selles Alain présente le cas

Quel est l’agent pathogène probablement responsable de ces lésions ? Candida albicans S. aureus Streptocoque du Groupe A Ne sait pas Alain

Amoxicilline Cefpodoxime Amox-acide clav Azithromycine Un TDR a été réalisé, il est positif Quel antibiotique prescrivez vous ? Amoxicilline Cefpodoxime Amox-acide clav Azithromycine Alain

Infections Périnéales à SGA Le plus souvent entre 2 et 8 ans, en automne-hiver-printemps Anite +++ Érythème, prurit Douleurs rectales, constipation, fissures, saignements souvent au premier plan Vulvite ++ Rien de caractéristique cliniquement Leucorrhées souvent importantes, purulentes, jaunâtres Association à des signes ORL ou à une anite Rare cause de vulvo-vaginite où l’antibiothérapie est indiquée Prostite Alain Perineal Group A Streptococcal Disease Mogielnicki Pediatrics 2000;106:276

Infections Périnéales à SGA Pas de tendance à la guérison spontanée Pas d’efficacité des traitements locaux Durée des symptômes...en semaines ou en mois 1 sérotype (M28) responsable de la majorité des cas Alain Perineal Group A Streptococcal Disease Mogielnicki Pediatrics 2000;106:276

Etude ACTIV: Infections périnéales 121 infections périnéales, enfants de 3 à 14 ans Octobre 2009 – Septembre 2013 51% TDR+ ou culture + TDR+ ou Cult+ N=62 (51%) TDR- et Cult- N=59 (49%) p Age médian (mois) min-max 47,7 11-110 41,3 0,4-101 NS Durée des symptômes (semaines) 2±2,4 0-12 2±2,7 0-10 Température moyenne±DS 37,2±0,5 36,5-40 37,3±0,7 36,7-40 Alain décrit l’étude Activ

Performance du TDR infections périnéales (n=121) Se Sp PPV NPV LR+ LR- 39 (30-48) 96 (86-99) 80 (69-88) 75 (62-85) 97 (89-100) 5 (3-7) 0.05 (0.01-0.21) Philippe prend le relais en insistant sur le fait que la relative mauvaise spécificité (liée au faux + par rapport à la culture) sont de faux faux positif

Association SGA/S. aureus Infections périnéales Faux+ (n=15) Vrai- (n=59) Vrai+ (n=45) p Test + - Culture SGA S aureus + 8/15 (53%) 14/59 (24%) 12/45 (27%) 0,08 Toujours Philippe

Typage emm (sérotypage M) Angines (n=586) Infections périnéales (n=20) Toujours Philippe M28 infections périnéales (45%) vs angines (11%), p<0001

Le mystère M28… Surreprésentation dans les anites et les vulvites Surreprésentation dans les fièvres puerpérales Tropisme de la protéine M28, ou d’une autre adhésine portée par le clone M28, pour l’épithélium anal/vaginal ? Etudes Années Origine M28 n Kokx 1987 perianal 42% 12 Colman 1990 vaginal 16% 885 Mogielnicki 1997 perianal / vulvo-vaginal 82% 17 Etudes Années Origine M28 n Colman 1990 infections puerpérales 26% 187 CNR-strep 2010 33% 24 Toujours Philippe Kokx Pediatrics. 1987, Colman J Med Microbiol. 1993, Mogielnicki Pediatrics 2000, Rapport CNR-Strep 2010

Il y a du strepto B dans ce strepto A… Séquençage d’une souche M28 (MGAS6180): Présence d’un îlot génétique étranger (RD2) issu des SGB. SGA SGB phage Toujours Philippe Région de différence RD2 Green J Infect Dis. 2005 AspA R28

RD2 : la boite à outils…. du SGB AspA R28 Coagrégation et biofilm Adhésion Brady Molecular Microbiol. 2010, Nobbs Microbiol Mol Biol Rev 2009 Invasion R28 GAG Lindhal Clin Microbiol Rev. 2005, Stalhammar Mol Microbiol 1999 cellules epithéliales vaginales (et anales?)

Traitement Classiquement traitement prolongé par la pénicilline V En fait…molécules résistantes aux pénicillinases… en évitant les C2-C3G Amox/clav ? C1G ? Alain

Traitement Antibiotiques des anites à SGA Alain Navarini Meury J. Pediatr 2008

Meta-analyse (188 cas dans la littérature) Etude rétrospective (2006-8) à partir du laboratoire de microbiologie (University of Wisconsin) 78 patients traités par amox ou péni V : Echecs-récidives 16/42 (38.1%) traités par des antibio résistant aux pénicillinases Echecs-récidives 10/36 (27.8%) Meta-analyse (188 cas dans la littérature) Echecs récidives Peni-Amox = 37.4% Versus Antibiotiques résistant aux pénicillinases (OR : 2.39 95% CI:1,8–4.81). AOR : 2.02 IC 95%: 0.69 –5.92 Alain

Alain Timing of first encounters for clinical recurrence of perineal dermatitis or associated infection.

C’est sensible mais ça marche pas! Le SGA est toujours sensible à la pénicilline Il ne sait pas produire de pénicillinase (≠ staphylocoque) Il ne sait pas modifier ses PLP (≠ pneumocoque) Hypothèse 1 « pour vivre heureux, vivons cachés » Biofilm et invasion cellulaire Hypothèse 2 « Mes amis, aidez moi ! » Protection par les pénicillinases des staphylocoques et Bacteroides Philippe bien entendu

Streptocoque du groupe A N COOH CH3 NH R1 C O S N H COOH CH3 NH R1 C O HO Pénicillines  Acide pénicilloïque inactif Bacteroides sp pénicillinases Staphylocoques Streptocoque du groupe A Philippe Bien entendi S N NH R1 C R2 O COOH Pénicillines + inhibiteur de pénicillinase Céphalosporines

Take Home messages Les TDR sont très performants pour le diagnostic d’anite à SGA ( > culture) Il faut prescrire une molécule insensible aux pénicillinases : Amox-clav ? Un sérotype (M28) est responsable de la majorité des cas Il ressemble (un peu) au Streptocoque du groupe B (adhésines) Alain pour finir