Thrombopénie en Réanimation Epidémiologie et stratégie diagnostique F. Fourrier

Des généralités Anomalie fréquente Mais critères variables : 150 - 120 - 100 G/L Une problématique différente entre.. T. présente à l’admission T. acquise pendant le séjour Valeur pronostique Démarche diagnostique souvent complexe

Incidence et mortalité associée Auteur Population P < 100 Acquise < 150 Mortalité Baughman 1993 Méd n = 162 23% 10% Stephan 1999 Chir n = 147 35% 38% vs 20% Vanderschueren 2000 Poly n = 329 ? 12% 44% vs 22% Strauss 2002 Méd n = 145 44% 8% 31% vs 16% Crowther 2005 Poly n = 261 46% 22% 39% vs 23% Brogly 2007 Méd (Pnp) n = 822 25% Moyennes 34,6% 13%

Modalités évolutives J4  NS  S Akca CCM 2002

Modalités évolutives Trauma Chir Vasc Chir Dig Transplant Nijsten CCM 2000 Trauma Chir Vasc Chir Dig Transplant

Evolution “naturelle” du compte plaquettaire en l’absence de thrombopénie à l’admission S NS Moreau D. et al. Chest 2007;131:1735-1741

Valeur pronostique Moreau Chest 2007

Valeur pronostique Nijsten CCM 2000 Strauss CCM 2002 D Plt >30%

Donc… 35% environ des patients de réanimation présentent une thrombopénie Elle est acquise dans un cas sur deux Elle est sévère dans 10% des cas Le compte plaquettaire diminue dans les 4 premiers jours du séjour en réanimation Il se normalise chez les survivants Chute du CP et thrombopénie sont associées à une surmortalité de 20 à 50%

Pourquoi une surmortalité ? Conséquences hémorragiques ? Manifestations thrombotiques ? Affection causale ? Reflet général de la gravité ?

Hémorragies et thrombopénie P <50G/L = 50% P <100G/L = 25% Strauss CCM 2002

Hémorragies et thrombopénie P <100 G/L = 50% Vanderschueren CCM 2000

Démarche stratégique : Principes Mettre le catalogue dans un (petit) coin (de sa tête) Eliminer en urgence et avant toute transfusion Un PTT-SHU ou une MAT Une TIH Un SAPL malin Rechercher une CIVD et discuter le médullogramme Quantifier l’évolution et apprécier le risque hémorragique Transfuser si risque majeur ou syndrome hémorragique

Le catalogue ne sert pas à grand chose Fausse thrombopénie EDTA (acquis possible) Thrombopénie de production Carentielle (B12, B9, folate) Toxique Virale (VZV, HIV, EBV) Thrombopénie de destruction PTI (infectieux, médicamenteux, idiopathique) PTT - SHU - HELLP SAPL CIVD Membranes artificielles …. Thrombopénie de dilution ou de distribution Transfusion massive - hypersplénisme

Eliminer en urgence MAT et SAPL Parce que ces maladies… font courir un risque thrombotique vital contreindiquent la transfusion plaquettaire justifient un traitement spécifique urgent (EP) Et c’est le plus souvent facile…

Quand rechercher un APL en Réanimation Thromboses veineuses ou EP récidivantes Thrombose veineuse inhabituelle: mésentérique, rénale, hépatique, cérébrale... Thrombose artérielle précoce (< 50 ans). Eclampsie atypique Endocardite aseptique ou embols distaux Thrombopénie périphérique inexpliquée Hypertension artérielle pulmonaire évolutive Livedo ou atteintes dermatologiques thrombotiques

Livedo reticularis et ischémie digitale

Manifestations du SAPL catastrophique The CAPS registry : n = 220 Thromboses périphériques (TVP) 34 (23) Infarctus cérébral (encéphalopathie) 44 (8) Infarctus myocardique 23 SDRA 34 Embolie pulmonaire 24 Hémorragie alvéolaire 7 Atteinte rénale (protéinurie, IRA) 70 Hépatite cytolytique ou infarctus hépatique 28 Infarctus splénique ou iléal 19 Livedo reticularis 26 Cervera D et al. Ann Rheum Dis 2005;64;1205-1209 Espinosa, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:730–736

Eliminer une Thrombopénie induite par l’héparine Parce que la TIH… fait courir un risque thrombotique vital nécessite un traitement urgent (Ac) Et c’est difficile…

Déjouer pièges et fausses évidences Toutes les T. fébriles ne sont pas des CIVD septiques et tous les chocs avec purpuras des méningococcémies Penser PTAI, Endocardite Attention aux leucémies aiguës Un train (ou un terrain ?) peut en cacher un autre Chez le cirrhotique, ce n’est pas toujours un hypersplénisme En fin de grossesse, pas toujours un syndrome HELLP Sous héparine, pas toujours une TIH Quelques exemples….

Purpura fulminans et MAT Cave canem Purpura fulminans et MAT Cave canem ! Septicémie à Capnocytophaga canimorsus

Purpura et état de choc Endocardite à S. aureus

Convulsions fébrile et thrombopénie = fond d’oeil

Thrombopénie et gangrène distale = anévrysme aortique thrombosé

Thrombopénie et souffle au cœur Vascularite et endocardite de Libmann-Sachs

Et la CIVD ? C’est un diagnostic d’élimination sauf évidence du tableau biologique Nécessite un diagnostic étiologique propre Oblige à répéter le bilan d’hémostase Engage à limiter les transfusions plaquettaires, souvent inefficaces

Score de CIVD décompensée et mortalité Diagnostic d’une CIVD Score 1 2 Plaquettes > 100 < 100 < 50 CS - DD O + ++ T. Quick < 3sec > 3 < 6 > 6 Fibrinogène ≥ 1g/l < 1g/l Score ISTH : 0 à 7 > 5 : CIVD décompensée < 5 : Répétition bilan Prospective validation of the ISTH scoring system for DIC K. Bakhtiari et al. CCM 2004; 32 : 2416 Score de CIVD décompensée et mortalité

Orientation diagnostique

Orientation diagnostique

Orientation diagnostique

Conclusion La mesure quotidienne du compte plaquettaire est obligatoire en réanimation La chute du CP dans les 4 premiers jours justifie une enquête diagnostique ou une révision des traitements réalisés Des diagnostics urgents doivent être recherchés devant toute thrombopénie sévère évolutive

CIVD décompensée et compensée TEST Décompensée Compensée Plaquettes < 100 000 > 100 000 TCA > 1.5 à 2 témoin Normal TP < 50 % 50% < < 70% F. V < 70 % > 70 % F VIII < 100 % > 100 % Fibrinogène 1.5 g/l 1,5 < < 3 T. de thrombine Très allongé Allongé ou N T. de Reptilase Complexes Sol. Positif +++ Positif + PDF ou D.D. Elevés TAT DD Elisa ATIII Augmentés +++ Augmentés > 4 Effondrée Augmentés ++ Augmentés Diminuée

HIT in the critically ill setting Napolitano et al HIT in the critically ill setting Napolitano et al. Crit Care Med 2006; 34; 2898