INTRODUCTION CONCLUSION Foscarnet et dolutégravir : une association de dernier recours efficace chez les patients VIH-2 en échappement thérapeutique G. Mellon 1, L. Epelboin 1, C. Charpentier 2, F. Bricaire 1, R. Tubiana 1 1 AP-HP, Hôpital Universitaire Pitié-Salpétrière, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Paris, F-75013, France 2 AP-HP, Hôpital Universitaire Bichat - Claude Bernard, Service de Virologie, Paris, F-75018, France OBSERVATIONS Auteur – Présentateur: Guillaume Mellon - Maladies Infectieuses et Tropicales - Groupe Hospitalier Pitié Salpétrière – 47/83 Bvd de l’Hôpital Paris - M - 28 Références Nous rapportons l’efficacité de l’association foscarnet et dolutégravir comme thérapeutique de sauvetage chez deux patients infectés par le VIH-2 en échappement immuno virologique. Deux patients de 52 et 53 ans oginaires de l’Afrique de l’Ouest, hétérosexuels, étaient infectés par le VIH-2, depuis le début des années Ils avaient reçus respectivement 10 et 14 lignes de traitements antirétroviraux (ARV) disponibles incluant le maraviroc et le raltégravir. Les multiples lignes d’ARV administrées rendaient la prise en charge thérapeutique difficile. L’administration de l’association foscarnet (90 mg/kg/24h) et dolutégravir (50 mg/12h), après obtention du génotype de résistance (Tableau 1.) en complément des molécules n’ayant antérieurement pas permis le contrôle du VIH-2 (daruvavir, norvir, lamivudine, zidovudine, maraviroc) a permis d’obtenir une amélioration immuno-virologique. La charge virale VIH-2 perdait 2,83 log au 10 ème jour de traitement, alors que les taux de CD4 évoluaient respectivement de 56 à 174/mm 3 et de 329 à 504/mm 3 à quatre mois du traitement (Graphiques 1, 2, 3, 4). On objectivait par ailleurs, de manière contemporaine, une amélioration clinique des patients. Ces deux observations suggèrent que l’association foscarnet et dolutégravir pourrait être une option thérapeutique intéressante chez les patients infectés par le VIH-2 multi résistant pour lesquels les recours thérapeutiques sont limités. Plusieurs équipes 2, 3 ont rapporté l’utilisation du foscarnet comme thérapeutique de sauvetage pour le VIH-1 et une seule équipe, à notre connaissance, a rapporté l’utilisation de celui ci pour le VIH-2 4. Le foscarnet possède une activité connue sur les virus du groupe herpès ainsi que sur certains rétrovirus dont le VIH. C’est un analogue pyrophosphate qui inhibe la synthèse et bloque l’activité de la DNA-polymérase ainsi que celle de la transcriptase inverse. Le dolutégravir est la dernière molécule disponible dans la classe des inhibiteurs d’intégrase. Ces deux molécules trouvent ainsi leur place dans le traitement des virus VIH-2 multirésistants (Tableau 1.). Cependant, le foscarnet nécessite la mise en place d’une voie veineuse le plus souvent centrale et s’associe à de fréquents effets secondaires (troubles ioniques, insuffisance rénale aiguë, ulcérations génitales) nécessitant une surveillance régulière lors de l’hospitalisation, alors que le dolutégravir s’administre de manière aisée par voie orale et présente une bonne tolérance clinico-biologique. Même si l’administration de cette bi-thérapie innovante est délicate à proposer aux patients elle apporte une bénéfice clinique et biologique considérable. Cependant, un rebond virologique apparaît dans les semaines ayant suivi la fin de l’administration de ce traitement d’attaque (Graphique 1.). L’apparition de résistance au dolutégravir est par ailleurs possible si celui ci est administré en mono thérapie efficace. On note également que cette association est rapidement efficace dans les situations d’échec, mais n’est pas utilisable au long cours. Il faudrait proposer et évaluer une stratégie séquentielle de type traitement attaque par foscarnet/dolutégravir puis traitement d’entretient pendant une durée déterminée par le monitorage virologique. DISCUSSION Graphique 1. Charge virale VIH 2 Graphique 2. CD4 PATIENT APATIENT B Graphique 3. Charge virale VIH 2 Graphique 4. CD4 Tableau 1. Génotype de résistance VIH 2 4. Stegmann S et al. Foscarnet as salvage therapy in HIV 2 infected patient with antiretroviral treatment failure. J. Clin Virol Schim van der Loeff MF et al. Towards a better understanding of the epidemiology of HIV-2. Aids (SuplA):S Canestri A et al. Foscarnet salvage therapyfor patient with late stage HIV disease and multiple drug resistance. Antivir Ther 2006:11:561-6 L’infection par le VIH-2 concerne majoritairement des patients originaires d’Afrique de l’Ouest 1. Huit sous-types VIH-2 sont actuellement répertoriés. Le VIH-2 étant naturellement résistant à la classe des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (NNRTI) sa prise en charge thérapeutique est plus difficile. En effet, on objective un nombre moindre de molécules actives disponibles. 3. Charpentier C et al. Foscarnet salvage therapy efficacy is associated with the presence of thymidine associated mutations in HIV infected patents. J Clin Virol 2008;43:212-5 Traitement n°1 Traitement n°2 M +4 Traitement Rebond virologique