L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? RéAlpes 22 Octobre 2009 Pr Jean-Paul Mira Réanimation Médicale – Hôpital Cochin – Paris

Conflits d’intérêt  Affymetrix  Air liquide  Bayer  BRAHMS  Eli Lilly  Eisai Ltd  Glaxo Smith Kline  LFB  MSD  Novartis  Roche Diagnostics

Relation Structure-Fonction de l’Albumine PM: 66 kDa 585 acides aminés 17 ponts disulfures 1 Cystéine libre (Cys34) 50-60% des protéines plasmatiques  60% pression oncotique) Synthèse hépatique

Utilisation de l’albumine dans les réanimations européennes Vincent JL. Crit Care 2005;9:R745-R754 Total 3,147 Patients  Albumine 11.2% Pts

L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée

Valeur Pronostique de l’Hypoalbuminémie Odds ratio pour chaque baisse de 10 g/L d’albumine Number of studies OR95% CI% Increase Mortality Morbidity Increased ICU LOS Need for assistance Increased hospital LOS Vincent JL. Annals Surg 2003;237:319

Horwich T. Am Heart J 2008; 155: Systolic heart failure patients: 25% hypoalbuminemia (< 34 g/L)

Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est “constante” dans les infections graves L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

< 1010 à 1212 à 1414 à 1616 à 1818 à 2020 à 2222 à 2424 à 26> 26 Albuminémie à l'inclusion (g/l) N Albuminémie à l'inclusion dans EARSS N = 239 Données confidentielles <H6 choc septique

Hypoalbuminémie et choc septique Hémodilution Fuite capillaire Diminution de synthèse Modification qualitative de l’albumine Mécanismes

Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

Dubniks M. Intensive Care Med 2007;33:287 Colloïdes 20mL/kg Saline 80 mL/kg

Albumin 5%

Luft (1966) Microcirc Symp Fed Proc;25: Baldwin und Winlove (1984) J Histochem Cytochem;32: Microscopie Electronique Lumière Vasculaire Glycocalyx Endothélial

Vink H.Am J Physiol 2000; 278: H285 Glycocalyx endothelial cells Different interaction with colloids DEX or HES / The ”Double Barrier Concept” HA Surface Layer Rehm M. Anesthesiology 2004; 100:1211 Jacob M. J Vasc Res 2007; 44:435

Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage  L’albumine est plus qu’un produit de remplissage L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

–Maintien de la pression oncotique –Transporteurs de molécules endogènes et exogènes –Anti-oxydant extra-cellulaire –Protection des cellules endothéliales –Régulateur des fonctions leucocytaires –Effet cytoprotecteur Propriétés de l’Albumine

Albumine et Dysfonction Cardiaque du Choc Septique Walley KR. Crit Care Med 2003:31;187 Myocytes de rat isolés: 5H post injection de LPS SC: Saline control LC: LPS control LS: LPS saline LP: LPS pentastarch LRA: LPS rat albumin

Tokunaga C. Crit Care Med 2007:35:1341 ControlLPS H11LPS+ Albumine H11 RatsLPS 10mg/KgAlbumine 5%, 10 ml/kg at H5 Albumine et Dysfonction Cardiaque du Choc Septique

ALBUMIN Tokunaga C. Crit Care Med 2007:35:1341 Albumine améliore l’élastance cardiaque

Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage  L’albumine est plus qu’un produit de remplissage  L’albumine diminue la mortalité des péritonites primitives L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

Sort P. et al. New Engl J Med 1999;341: Pts with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis Albumine et Péritonites Primitives

Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage  L’albumine est plus qu’un produit de remplissage  L’albumine diminue la mortalité des péritonites primitives Le futur  Paludisme grave L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

Albumine et Paludisme Grave Maitland K. Clin Infect Dis 2005;40:538 Randomized trial albumin vs saline in 150 children with severe malaria 20 to 40 mL/Kg Alb 4.5% or Saline Cerebral malaria: - microvascular permeability - hypovolemia - cerebral oedema - acidosis % Mortality S Alb P<0.01 RR 5.1; 95CI [ ] Whole population OR 8.3 (95%CI, ; P = 0.007) Coma OR 9.6 (95%CI, ; P = 0.002)

Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage  L’albumine est plus qu’un produit de remplissage  L’albumine diminue la mortalité des péritonites primitives Le futur  Paludisme grave  Sévère sepsis et choc septique L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

N Engl J Med 2004:350;2247

Dubois J. Crit Care Med 2006 Etude prospective randomisée sur 9 mois Critère d’inclusion Alb < 30g/L Groupe albumine: –J1: 300mL d’albumine à 20% –J2 et suivants : 200mL d’albumine à 20% si CC Alb < 31g/L. Groupe contrôle: –Ringer lactate Pas de colloïdes dans les deux groupes Correction de l’Hypoalbuminémie en Réanimation

Dubois J. Crit Care Med 2006 Albumin group N=50 Control group N=50 p value  SOFA D7-D1 3.1 ± ± Mortality D2824%30%0.65 Length of stay7 ± 28 ± Use of diuretics Fluid balance Mean caloric intake Correction de l’Hypoalbuminémie en Réanimation

Chou CD, J Chin Med Assoc 2009; 72: 243 Baseline albumin concentration ≤ 20 g/L Baseline albumin concentration > 20 g/L Retrospective study 146 patients

Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage  L’albumine est plus qu’un produit de remplissage  L’albumine diminue la mortalité des péritonites primitives Le futur  Paludisme grave  Sévère sepsis et choc septique  Etudes en cours L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

ALBumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) Study Sepsis sévère ou choc septique Albumine 20% selon albuminémie vs cristalloïdes J2 à J patients Objectif primaire: ↓Mortalité J28 et J90 Objectifs secondaires: ↓Score SOFA, durées de séjour

Julien Charpentier, Jean Paul Mira - AP-HP, Hôpital Cochin, Paris

EARSS study Early Albumin Resuscitation during Septic Shock clinicaltrials.gov NCT Patients en choc septique: - Albumine 20%100ml toutes les 8 hours pendant 3 jours - Sérum salé 9‰ 100ml toutes les 8 hours pendant 3 jours

Objectif primaire: Diminution de la mortalité à J28 et J90 Objectifs secondaires: Diminution des défaillances d’organes Diminution des infections nosocomiales Diminution de la durée de séjour EARSS study Early Albumin Resuscitation during Septic Shock

Courbe d’inclusion