Ventilation Invasive en Médecine d’Urgence Frédéric Adnet SAMU 93 - Upres 3409 Hôpital Avicenne, 93000 Bobigny

Ventilation Mécanique en Pression Positive Situation non-exceptionnelle : 10 % des patients en Smur (Orliaguet, 1997) 5 intubations/mois dans SU (Staikowsky, 2001) Deux grands types : Non-Invasive (VNI - PP ou VNI) Invasive (VI) Différentiation VI/VNI : présence d’une prothèse endo-trachéale

Objectifs de la VI Améliore les échanges gazeux Réduit l ’hypoxémie, corrige l ’acidose respiratoire Supprime la détresse respiratoire Diminue la consommation d ’oxygène, prévient la fatigue respiratoire Améliore le rapport V/Q Prévient les atélectasies Améliore la compliance Évite certaines complications inhalation

Principe de la ventilation mécanique en pression positive Prise en charge plus ou moins partielle du travail respiratoire. De la VC à la VS en passant par la VACI Remplace le régime de pression inspiratoire physiologique par un régime de pression supérieure à la pression atmosphérique

Définition des pressions PAROI THORACIQUE Ptm = Palv (PAo) - Ppl ESPACE PLEURAL

Régime de pressions en inspiration PEXT VENTILATION SPONTANEE PEXT = PPL = -15 cm H2O; PVA = 0 cm H2O PTM = 0 - (-15) = 15 cm H2O VENTILATION EN PRESSION POSITIVE PEXT = 0 cm H2O; PVA = 15 cm H2O PTM = 15 - 0 = 15 cm H2O PVA

Régime de pression en ventilation spontanée

Travail respiratoire Est proportionel au gradient de pression qui distend les alvéole Wresp  PTM Les forces qui s ’opposent à la formation d ’un Vt sont résumées dans l ’équation: PAO = RQ + VA/Cl + Po

Opposition du système respiratoire à l’entrée de gaz Compliance = VS = Cpulm VPP = CT (Cpulm et CCT) Résistances = R Liées au diamètre des conduits des VAS Cpulm CCT

Mécanisme des forces de résistances

Optimiser une variable Apport en O2 adapté Impact minimum sur la fonction pulmonaire, circulatoire et neurologique.

Variables Mode ventilatoire Volume courant Fréquence respiratoire PEP Débit ventilatoire Rapport I/E Fraction Inspirée en O2

Exemple de la pression positive de fin d’expiration

Effets ventilatoires de la VM Bénéfices Diminue le travail respiratoire Diminution des pressions négatives dans les VA Diminution de la PEP intrinsèque Aide Inspiratoire : génère un débit en diminuant le travail des muscles inspiratoires Augmente le recrutement alvéolaire Augmente la compliance pulmonaire Épargne de la consommation d ’O2

Risques : Baro-volo traumatismes Macroscopiques = présence de gaz dans des structures extra alvéolaires pneumothorax, pneumo-médiastin, embolie gazeuse, emphysème Microscopiques = Réaction inflammatoire Troubles de la perméabilité alvéolo-capillaire œdème alvéolaire Lésion de cisaillements

Déterminants Volume courant élevé Pression positive fin d’expiration Régime de pressions Durée de ventilation Mode ventilatoire

Quel mode ventilatoire choisir en préhospitalier ? Aucun mode ventilatoire n ’a fait la preuve de sa supériorité en terme de mortalité/morbidité par rapport au mode VC lors de la prise en charge d ’un patient. ==> le débat est clos?

Modes ventilatoires Modes “contrôlés” Mode mixte Modes spontanés Volume control (Assistée contrôlée): VC (VAC) Pressure control: PC Mode mixte Ventilation assistée contrôlée intermittente: le patient peut déclencher le respirateur (VACI) Modes spontanés VS-PEP CPAP T-Piece

PIP Pplat PEEP resistance flow compliance tidal volume No active breathing Treats lung as single unit PIP resistance flow Pplat end-inspiratory alveolar pressure compliance tidal volume PEEP

Nilsestuen, Respir Care 2005; 50:202-232

VAC VACI VS

PC VAC en pression

Qui regarde le patient? Pierson, IN: Tobin, Principles and Practice of Critical Care Monitoring

Recommandations VC en primaire et en secondaire Sédation: Propofol + BZD ± Fentanyl PSE Curare non dépolarisant PSE Régler les alarmes Approfondir l ’anesthésie lors d ’un secondaire : intérêt du propofol

La seule technique utile : Hypoventilation permissive Volume courant 6 mL.kg-1 pour le SDRA Amélioration de la survie dans deux études : NEJM, 2000 NEJM, 1998

Les deux stratégies Hypercapnie permise, pH 7.2-7.4 Normal, pH 7.36-7.44 Gaz du sang 5-15 cm H2O objectif FiO2<0.6 PEP Plateau Pr<35 Peak Pr<50cm H2O Pression insp. 5-10 ml/kg 10-15 ml/kg Volume courant Lung-Protective Traditional Paramètres

Effets hémodynamiques des Pressions Positives Baisse précharge VD, postcharge VG Augmentation des résistances à l ’éjection du VD

VM et Indications Détresse respiratoire aiguë Trouble de la conscience Collapsus Hypovolémique Traumatique Cardiogénique

Indication de la VM O2? CO2? pH? Le coup d’oeil est probablement le critère décisionnel le plus important

Trouble de la conscience Traumatique Bénéfices : maintenir une PPC Optimiser PaO2, PaCO2 S’apparente à une réanimation neurologique Sédation Protection des voies aériennes Risques Baisse PAM

Non-traumatique Bénéfices : protection voies aériennes Permet le lavage gastrique Assure une surveillance « armée » Non complète Risques : morbi-mortalité liée à la VM Pneumopathie nosocomiale Complications ORL Seuil de conscience décisionnel ? Pas de règle stricte GCS < 8 ??

Collapsus Hypovolémique - traumatique Bénéfice = sédation + protection VAS Chirurgie urgente Traumatisme important Analgésie-sédation VAS sécurisées Risques Effets hémodynamique de la sédation = baisse de la PA Effets hémodynamiques de la VM Stabilisation hémodynamique avant la mise sous ventilation?

Système sympathique et sédation 0 5 10 15 20 25 -10 -20 -30 -40 -50 ∆ PAM (%) Eveillé Eveillé et barodenervé Pentobarbital Hémorragie (mL/kg) -60 Vatner S. NEJM 1975; 293, 293:970-976.

Cas particulier Choc Cardiogénique Tamponnade : risques > bénéfices Pression positives aggrave l’ICD Maintenir une VS Choc Cardiogénique IDM : bénéfices >> risques Bénéfice : Assistance ventriculaire « mécanique » diminution consommation en O2 (30 %) Risque : Sédation

MV 5 min SV 9 min SV PAOP PAOP Peso Peso Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L et al. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning from mechanical ventilation Anesthesiology 1988 ; 69 : 171-9 MV 5 min SV 9 min SV PAOP PAOP Peso Peso

Détresses respiratoires Bénéfice : oxygénation en rapport avec les besoins Lutte contre la fatigue musculaire Epargne de consommation d’O2 Diminue le travail respiratoire Risque : Morbi-mortalité liée à la VM ==> rôle de la VNI-PP

OAP et VNI Mortalité de la ventilation mécanique = 36% Effet de la VNI (VS-PEP, VSAI, BiPAP) Recrutement alvéolaire Diminue le travail inspiratoire Diminue PA et FC Amélioration de l’index cardiaque, du VES

VNI vs. VI Bénéfices >> Risques Morbidité liée à la VNI OAP Décompensation BPCO Détresses respiratoires hypercapniques Pneumopathies? Asthme? Morbidité liée à la VNI Echec (facteurs prédictifs) Mineure Erosion cutanés Conjonctivites Compression

Asthme Sédation particulière Kétamine 2 mg/kg puis 1-1,5 mg/kg/h Curare Hypoventilation contrôlée

Pneumopathie hypoxémiante VC Rôle de la PEP +++