EXEMPLE DE RESTITUTION DU DIAGNOsTIC Gestion des lits a PARTIR DES Outils Autodiagnostic ANAP

Plateau Onco-Gastro-PN CONTEXTE ET ENJEUX Site 1 752 lits et places répartis: 321 de Médecine 82 Chirurgie 37 Obstétrique 20 postes de Dialyse 49 places d’Ambulatoire et HDJ 219 d’EHPAD 32 HAD Contexte Une organisation Bi-site 1020 lits répartis en: 555 lits MCO répartis en : 494 lits d’HC 12 lits d’HDS 49 places 347 places d’EHPAD 86 lits de SSR 32 HAD Chiffres clefs 2013 : Séjours MCO : 32. 913 séjours RUM Médecine : 27.278 dont 5.505 en ambulatoire RUM Chirurgie : 5.340 dont 1.534 en ambulatoire RUM Obstétrique : 3.716 séjours Nombre de séances : 50.101 séances dont 31.021 de radiothérapie exclues de l’analyse et 19.080 d'hémodialyse en Centre et UDM Nombre de Passage aux Urgences : a renseigner par l’ES Plateau Onco-Gastro-PN Plateau Neuro-Cardio PlateauChir Plateau Spe Med Site 2 Le nombre de séjours MCO correspond au global des séjours. Différent du nombre de RUM car pour mesurer la capacité d’un service on compte un RUM comme séjour dans les unités donc au total plus de 36.000 RUM mais 32.000 séjours 268 lits répartis: 54 de Médecine 86 lits SSR 128 d’EHPAD

PERIMETRE D’ ETUDE Périmètre retenu Périmètre d’étude : Pour l’analyse Hébergement : Ensemble des activités MCO du CH (555 lits et places/postes) Pour l’analyse des Mouvements : Ensemble des activités MCO,SSR et EHPAD du CHPC (1020 lits) Période d’analyse : du 1/01/13 au 31/12/13

Grille d’analyse L’optimisation des séjours cliniques des patients et de la gestion des lits mobilise deux principaux leviers, l’un axé sur le processus de prise en charge, l’autre plus structurel sur le juste dimensionnement des modes et des capacités d’hospitalisation . Ces deux leviers orientent l’analyse des données et la construction du diagnostic opérationnel sur ce thème. 1/ REDIMENSIONNER/REGROUPER LES UNITES ET REDEPLOYER/TRANSFORMER DES LITS Ajuster le schéma capacitaire aux évolutions des prises en charge et de l’activité Soutenir les dynamiques d’activité en adaptant les capacités Regrouper les unités par type de prise en charge selon les proximités médicales entre spécialités Adapter les modes d’hospitalisation aux besoins des patients et à l’activité 2/OPTIMISER LA DUREE DE SEJOURS Se situer par rapport aux établissements de sa catégorie et de son niveau d’activité Travailler sur la pertinence des journées d’hospitalisation Structurer les filières de prise en charge Organiser et fluidifier les séjours cliniques du patient : programmation et gestion prévisionnelle des séjours, orientation vers la bonne unité de prise en charge, facilitation de l’accès aux plateaux techniques, anticipation et organisation de la sortie et des suites d’hospitalisation Développer l’ambulatoire en médecine comme en chirurgie

DIAGNOSTIC GENERAL Un IP-DMS global à 1,09 sur la période d’analyse largement optimisable Un bon taux de séjour passant par une seule UM indiquant une bonne organisation en filière de soins Un taux de séjours en ambulatoire perfectible Différence entre TO brut et TO corrigé indique une adaptation des fermetures de lits Un taux d’occupation corrigé traduisant une politique de fermeture de lits et d’ajustement capacitaire en cours d’année (89 % sur les HC et HDS hors HJ) TOC réel hors Ambu et HDJ: 163 103 séjours HC et HDS/ potentiel de journées avec fermetures de 183.985

Situation globale – principaux constats Cette analyse permet d’identifier les problématique de dimensionnement d’unités , de politique d’hébergement et l’impact sur la DMS. Peu d’hébergements de patients Le même fichier structure sert à la responsabilité médicale. Normal qu’on se retrouve pas les mutli-RUM (attribution du séjour au RUM le plus long) et les 12% de multi RUM Cette répartition adaptée des hébergements peut être le résultat : -d’une politique de non déménagement des patients même si hébergés dans une UF non relevant de la responsabilité médicale? - d’une absence de problématique d’hébergement d’une UF vers une autre faute de place?

Situation globale – principaux constats Des enjeux de maîtrise de la durée de séjours Des domaines d’activité dont la DMS est très largement au dessus des 20% d’établissements de même typologie les plus performants et concernant un nombre de séjours important : Digestif, Système Nerveux, Cardio-Vasculaire, Pneumologie, Obstétrique et Néonatologie

= Situation globale – principaux constats Des enjeux de maîtrise de la durée de séjours * Source Hospidiag 2012 Une amélioration significative de l’IPDMS ces 3 dernières années mais encore éloigné des établissements de même typologie L’enjeu est encore d’améliorer l’IP-DMS des trois disciplines pour atteindre les cibles des établissements de même typologie les plus performants. (cf définition d’Hospidiag) Nombre des journées réalisées , hors 0 nuit Le nombre de journées réalisées correspond à la somme des séjours réalisés par l’établissement multipliée par la DMS observée dans l’établissement pour chacun de ces séjours. Modalité de calcul IPDMS = Nombre de journées théorique à case mix équivalent, hors 0 nuit Le nombre de journées théoriques correspond à la somme des séjours de l’établissement multipliée par la DMS de référence de chacun de ces séjours. Règle d’affectation appliquée : le séjour est affecté au service qui a la durée du RUM la plus longue.

Situation globale – principaux constats Des enjeux de maîtrise de la durée de séjours IP DMS cible médecine : 0,94 33% des services ont des IP-DMS inférieur à 0,94 : 66% des services ont un IP-DMS supérieur à 0,94 => Des actions de maitrise de la durée moyenne de séjour peuvent permettre une optimisation des capacités d’hopsitalisation dipsonible

IP DMS cible Chirurgie : 0,88 Situation globale – principaux constats Des enjeux de maîtrise de la durée de séjours IP DMS cible Chirurgie : 0,88 Tous les services ont un IP DMS supérieur à 0,88. => Une problématique particulièrement prégnante sur la chirurgie D. Des actions de maitrise de la durée moyenne de séjour peuvent permettre une optimisation des capacités d’hopsitalisation disponible.

IP DMS cible Obstétrique : 0,93 Situation globale – principaux constats Des enjeux de maîtrise de la durée de séjours IP DMS cible Obstétrique : 0,93 => Un IP-DMS 2013 qui se rapproche de la cible du 2ème décile en nette amélioration par rapport à 2012 : des actions spécifiquestelles que la mise en place de PRADO et la diminution du nombre de lits explique cette tendance.

Des enjeux d’adéquation au type de prise en charge Situation globale – principaux constats Des enjeux d’adéquation au type de prise en charge Cible de potentiel d’ambulatoire: 100% des séjours de 0 nuit et 80% des séjours de 1 nuit et 50% des 2 nuits réalisés en ambulatoire => Soit 2 612 séjours de Médecine potentiellement substituables en ambulatoire (en otant les 1 nuit de Pneumo d’apnée du sommeil)

Des enjeux d’adéquation au type de prise en charge Situation globale – principaux constats Des enjeux d’adéquation au type de prise en charge Cible de potentiel d’ambulatoire: 100% des séjours de 0 nuit et 80% des séjours de 1 nuit et 50% des 2 nuits réalisés en ambulatoire => Soit 356 séjours de Chirurgie potentiellement substituables en ambulatoire

Eléments clés du diagnostic Des enjeux de « juste dimensionnement » des unités d’hospitalisation Des regroupements par plateaux cohérents de 90 à 100 lits et places facilitant la mutualisation des équipes. L’objectif est de calibrer ces plateaux au plus juste de leur activité. Des enjeux de mutualisation des HDJ de médecine en y intégrant les séjours substituables.

SCHEMA CIBLE D’ORGANISATION Simulations issues de l’outil « mouvements » ANAP

MEDECINE – Plateau ONCO-GASTRO Actuellement ce plateau recense 71 lits d’HC, 12 HS et 6 places Avec réduction de la DMS et substituion en HDJ, le plateau nécessiterait une moyenne de 57 lits HC/HS et 22 places

MEDECINE – Plateau Neuro Cardio Actuellement ce plateau est dimensionné sur 96 lits Avec son activité actuelle, réduction de la DMS de 12% et 92% de TO il pourrait être dimensionné en moyenne sur 70 lits et 5 places

MEDECINE-Plateau des Spécialités Médicales Actuellement ce plateau est configuré sur 77 lits dont 8 places L’activité sur ce plateau peut être réalisée en moyenne sur 62 lits et 6 places avec l’effort de réduction de DMS

Plateau Femme-Enfant Ce pôle est actuellement dimensionné sur 100 lits dont 3 places et dispose d’une activité necessitant en moyenne 81 lits et 5 places. Le surdimensionnement est essentiellement lié à l’obstétrique occupant à 59% ces 37 lits

Chirurgie et Ambulatoire Regroupement de toute la Chirurgie avec subtituable en ambulatoire et optimisation des IPDMS et un taux d’occupation cible de 85% Ce plateau de Chirurgie pourrait être dimensionné sur 41 lits en moyenne et 10 places.

Synthèse de l’organisation en plateaux Actuellement Organisation Cible Plateaux Nombre de Lits Nombre de Places Onco-Gastro 83 6 57 22 Neuro-Cardio 96 x 70 5 Spe Med 69 8 62 Femme-Enfant 97 3 81 Chirugie 61 12 41 10 Sous-Total 406 29 311 48 Total 435 359

Focus

Une utilisation optimum des capacités des unités de soins intensifs Services « normés » ou de recours Une utilisation optimum des capacités des unités de soins intensifs Des services de soins intensifs bien dimensionnés avec de bons IPDMS et TO. Un IPDMS plus élevé en Néonatologie qui pourrait etre optimisé

Potentiel d’amélioration de l’occupation de la Réanimation Polyvalente Services « normés » ou de recours Potentiel d’amélioration de l’occupation de la Réanimation Polyvalente Un taux d’occupation corrigé de 73% avec une période de fermeture de 3 lits pendant 5 mois et un bon IPDMS à 0,89

CHIRURGIE AMBULATOIRE UCAmbulatoire =>Une non rotation des places ambulatoire avec un seul jour de réelle occupation le jeudi

DIAGNOSTIC qualitatif

Diagnostic qualitatif Analyse du quickscan Points positifs : Les séjours chirurgicaux sont programmés conjointement avec la programmation au bloc opératoire et des examens complémentaires Les séjours sont programmés en fonction de l'activité des unités (semaine/mois) La durée prévisionnelle de séjour est définie dès la préadmission du patient pour les séjours programmés Une liste à jour des établissements d’aval Points à améliorer : Les règles de déprogrammation et d'hébergement sont à formaliser Développement des pré-admissions La préparation de la sortie vers l’aval avant l’admission. La durée prévisionnelle de séjour a définir et faire vivre Définir une politique de lissage des mouvements dans la journée. Les temps d’accès aux plateaux techniques (imagerie, explorations, avis spécialisés…) La polycompétences des personnels paramédicaux , permettant une gestion des séjours sur des périmètres de grande taille Le suivi des séjours longs Les données sur la disponibilité des lits en temps réel et fiabilisées La gestion des lits centralisée entre plusieurs unités de soins pour optimiser au mieux la répartition des patients. Des tableaux de bord pour évaluer l'occupation des lits, la mobilisation de ressources humaines au regard de l'activité

LEVIERS D’ACTION ET AXES DE TRAVAIL

REDEPLOIEMENT, TRANSFORMATION ETSUPPRESSION DE LITS Les axes de travail identifiés Eléments du diagnostic Faits saillants Levier d’actions Développer l’ambulatoire : - Faisabilité du regroupement des séjours de 0 nuit dans des unités dédiées et multi spécialités : en UCA et en HDJ + Transfert d’une partie des séjours de 1 et 2 nuits en ambulatoire - Optimisation de l’organisation de la prise en charge dans les unités dédiées (UCA et HDJ) REDEPLOIEMENT, TRANSFORMATION ETSUPPRESSION DE LITS Une activité ambulatoire en chirurgie à développer 356 séjours substituables intégrable dans l’UCA actuellement dimensionnée 1 Une activité ambulatoire de médecine regroupée et développée : 2612 séjours à réaliser en HDJ Evaluer l’occupation des hôpitaux de semaine et réfléchir à une suppression de certaines unités HDS avec : - l’identification des 0 nuits et du potentiel de séjours de 1 et 2 nuits substituables en ambulatoire - l’évaluation de la capacité des unités HC à absorber l’activité en HDS 2 12 lits d’hôpital de semaine peu développés et ne correspondant pas au mode de prise en charge approprié Des unités conventionnelles à reconfigurer : En prenant en compte les séjours substituables en ambulatoire En prenant en compte le potentiel de gain lit avec la réduction de la DMS En réalisant les mutualisation des lits de chirurgie et de médecine par plateaux médicalement cohérent Mutualiser toutes les unités de chirurgie au sein du même plateau 3 Réaliser les ajustements des plateaux de médecine et femme /enfant en terme de périmètre de lit 4

OPTIMISER LES DUREES DE SEJOURS Les axes de travail identifiés Eléments du diagnostic Faits saillants Levier d’actions Travailler sur la réduction de la DMS : analyser les séjours longs et la pertinence des journées d’hospitalisation pour ces séjours OPTIMISER LES DUREES DE SEJOURS Un IPDMS élevé pour certains services de médecine : Médecine A, B, D , E, polyvalente, Néonatologie HS et HC Cardiologie HC Rhumato-dermato-Endocrino Gynécologie Pneumo HC 1 Favoriser une gestion prévisionnelle des séjours et des lits : programmation et gestion prévisionnelle des séjours, orientation vers la bonne unité de prise en charge, facilitation de l’accès aux plateaux techniques, organisation de l’entrée des patients le jour de l’intervention, anticipation et organisation de la sortie en favorisant les sorties le matin 2 Un IPDMS éloigné des ES les plus performants pour toute la chirurgie Structurer et anticiper l’aval des prises en charge avec les structures, services et professionnels de santé impliqués dans les suites d’hospitalisation 3 4 Réguler les admissions non programmées : élaborer et partager des règles d’hébergement, outiller la mise à jour en temps réel de la disponibilité des lits, mettre en place une cellule de gestion des lits Absence de formalisation des règles d’hébergement et de programmation 4 Peu d’ajustements des capacités au regard de l’activité/ Pas de durée prévisionnelle de séjours Actualiser et développer le pilotage : adapter le fichier structure aux reconfigurations des capacités et modes d’hébergement / Construire des TDB en routine avec des données fiables au regard de ces reconfigurations 5

Plan d’action – Vision globale Périmètre Les pôles et services de médecine de chirurgie et d’obstétrique Impacts attendus Qualité de la prise en charge Conditions de travail Performance économique Réponse aux besoins de santé Meilleure adéquation entre la solution de prise en charge apportée au patient et ses besoins Réduction des journées d’hospitalisation évitables Qualité et sécurité des soins, par une limitation de l’exposition aux infections nosocomiales Favoriser une meilleure organisation du travail, notamment par la mutualisation des ressources (facilitant la gestion des absences, le partage des protocoles et des bonnes pratiques,…) Recentrer le travail sur les journées d’hospitalisation « utiles » sur le plan médical Assurer un meilleur recours aux compétences des professionnels Gains de charges variables liées à la diminution des journées d’hospitalisation Gains de charges fixes liés à la restructuration des unités d’hospitalisation Rationalisation des moyens mis en œuvre pour accompagner et favoriser le développement de l’activité Mode de prise en charge adapté aux besoins et attentes du patient Sous recours à ambulatoire en médecine comme en chirurgie Objectifs Développer et organiser la prise en charge ambulatoire Fluidifier le parcours clinique du patient Réduire le nombre de journées d’hospitalisation évitables pour les patients Améliorer le taux d’occupation des lits d’hospitalisation conventionnelle et restructurer le secteur de l’hospitalisation de semaine Ajuster les capacités d’hospitalisation et les ressources à l’activité Eléments clés du diagnostic Les taux d’occupation corrigés sont faible s en HC avec un IPDMS de 1,09 : Un taux d’occupation en chirurgie HC : 76% Un taux d’occupation en médecine HC : 81% Un taux d’entrées directes des urgences hors ambulatoire de 44% Une bonne organisation de l’orientation dans les UM de spécialités avec un taux de séjours passant par une seule UM de 88,6% Des enjeux majeurs en termes : D’optimisation et de maîtrise des durées de séjours De juste dimensionnement des unités d’hospitalisation en plateaux De développement, de regroupement de l’activité et de mutualisation des unités, en ambulatoire médical et chirurgical D’adéquation des modes d’hospitalisation au type de prise en charge, notamment au sein des unités d’hospitalisation de semaine

Plan d’action – Vision globale N° Piste Intitulé de la piste Porteur identifié 1 Consolider et mettre en œuvre l’organisation des plateaux 2 Développer et organiser la prise en charge ambulatoire 3 Optimiser et maîtriser la durée de séjour 4 Adapter les ressources à l’activité et aux modes d’hospitalisation 5 Améliorer le pilotage des capacités et des modes d’hospitalisation