Prise en charge des allo-immunisations foeto-maternelles plaquettaires le point de vue du néonatologiste SFTS Sept 2015 - Dr A. CORTEY - CNRHP (UF clinique) - PARIS

Introduction L’immunisation maternelle vis-à-vis d’antigènes plaquettaires du fœtus (absents chez la mère et hérités du père) est à l’origine des thrombopénies néonatales allo-immunes. Les plus fréquentes des thrombopénies sévères (<30-50 G/l) en particulier chez le nouveau-né à terme. Equivalent plaquettaire de la maladie hémolytique du nouveau-né MAIS…Atteinte possible au premier enfant (25-42%) Incidence: un cas pour 800 à 1000 naissances Gravité: hémorragie intra- crâniennes (HIC) dans 10-30% des cas (HPA-1a) Pronostic dépend de la rapidité diagnostique et de transfusion de plaquettes efficaces SFTS Sept 2015 - Dr A. CORTEY - CNRHP (UF clinique) - PARIS

physiopathologie Immunisation maternelle vis-à-vis d’antigènes des systèmes human platelet alloantigen (HPA) inconnus de la mère. Exprimés par différentes intégrines impliquées dans les mécanismes d’activation plaquettaire Transfert placentaire IgG maternelles dès 14 SA et expression complète des Ag plaquettaires chez le fœtus entre 16-18 SA Donc précocité d’expression de la thrombopénie pendant la vie fœtale et néonatale Peterson ,2012 SFTS Sept 2015 - Dr A. CORTEY - CNRHP (UF clinique) - PARIS

plus de 25 antigènes spécifiques répertoriés   Système Glyco- protéine Antigène Fréquence phénotypique (%) TNAI Caucase Asie HPA-1 (PIA) IIIa HPA-1a 97,9 <99,9 85 %, caucasiens HPA-1b 26,5 3,7 HPA-3 (Bak) IIb HPA-3a 87,7 2 à 3 % HPA-3b 64,1 HPA-4 (Yuk) HPA-4a >99,9 99,9 20 %, asiatiques HPA-4b <0,2 1,7 HPA-5 (Br) Ia HPA-5a 99,2 10 à 15 % HPA-5b 20,6 HPA-9 (Max) HPA-9b rare HPA-15 (Gov) CD109 HPA-15a HPA-15b Fréquence des Ag variable selon les populations ↕ allo-immunisations de fréquence variable . Caucasiens: HPA-Ia >> HPA-5b> HPA-3a . Asiatiques: HPA-4b Ag privés ou rares: . HPA-6bw, HPA-9bw, HPA 12-Bw, …… Kaplan,2014 SFTS Sept 2015 - Dr A. CORTEY - CNRHP (UF clinique) - PARIS

Thrombopénie? Thrombopénie si numération de plaquettes <150 G/L Evolution de la numération plaquettaire chez le fœtus Fin du 1er trimestre : 150 G/l Fin du 2ème trimestre : 175 – 250 G/l Evolution de la numération plaquettaire post-natale Christensen R. Seminars in Perinatology 2009 Thrombopénie si numération de plaquettes <150 G/L SFTS Sept 2015 - Dr A. CORTEY - CNRHP (UF clinique) - PARIS

Diagnostic d’une thrombopenie neonatale Roberts I. , 2008 Précoce (<72h) Hypoxie fœtale chronique Pathologie vasculaire placentaires RCIU Infections Virales (HIV, CMV, toxo, rubeole, coxsackie..) Bactériennes (Strepto, E; Coli.. CIVD Immunes (allo>auto) <5% mais majoritaire Nné terme Anomalies chromosomiques Héréditaire/congénitales Thrombose (aorte, veines rénales) Tumeur vasculaires Maladies métaboliques (acidémie propionique et methylmalonique) Centrales (amégacaryocytose) Tardive (>72h) Sepsis grave et/ou ECNU Infections congénitales CMV, toxo, rubéole , coxsackie Immunes (auto) Héréditaires/congénitales Tumeurs vasculaires Maladies métaboliques Incidence: - Population générale : 1-5 % - Nnés hospitalisés : 22-35 %  quand l’âge gestationnel  - Thrombopénie sévère (< 50 G/l) : 5-10 % SFTS Sept 2015 - Dr A. CORTEY - CNRHP (UF clinique) - PARIS

Clinique néonatale des TNAI Antécédents de thrombopénie dans la fratrie avec bilan d’incompatibilité effectué pour la famille Naissance préparée (besoins transfusionnels???) Bilan au cordon: NFS en urgence Enfant né à terme avec pétéchies ou purpura Anomalies du comportement neurologique: 80% des HIC surviennent avant la naissance Le risque de HIC est maximum dans les 96 premières heures de vie Découverte fortuite sur NFS réalisée pour une autre cause (>50G/l) Thrombopénie plus sévère qu’attendue dans le contexte SFTS Sept 2015 - Dr A. CORTEY - CNRHP (UF clinique) - PARIS

EVOQUER une thrombopenie neonatale immune Nouveau né à terme sain avec thrombopénie sévère précoce sans signe clinique évocateur Plaquettes mère<150 G/l Auto-anticorps Thrombopénie modérée (50-100 G/l) Nadir retardé Complications HIC: 0,5-1% Plaquettes mère > 150 G/l Allo-anticorps Thrombopénies sévères (<50 G/l) Nadir précoce Complications HIC: 20-30% Résolutives en 7 à 10 jours parfois plus  Association possible Bussels JB, 2005 SFTS Sept 2015 - Dr A. CORTEY - CNRHP (UF clinique) - PARIS

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Diagnostic biologique Allo-immunisation plaquettaire foeto-maternelle doit être confirmée par de la biologie spécialisée dès que le diagnostic est évoqué sans retarder le traitement en cas de doute, assurer de nouveaux prélèvements le plus rapidement après la naissance et la sortie de l’enfant. Examens réalisés: Typage plaquettaire des parents et enfant Identification des allo-anticorps maternels spécifiques antiplaquettaires cross-match avec plaquettes du père Panel large d’anticorps testés Difficultés diagnostiques : - Incompatibilité plaquettaire, sans allo-anticorps décelables chez la mère Anticorps dirigés contre antigènes rares Persévérance+++ et coopération clinique et biologique SFTS Sept 2015 - Dr A. CORTEY - CNRHP (UF clinique) - PARIS

prise en charge des TNAI Thrombopénie < 150 G/l < 30G/l Et/ou saignement Transfusion de plaquettes Plaquettes compatibles ou maternelles lavées, irradiées Plaquettes non compatibles + IGIV Maintenir taux de plaquettes>50 G/l 30-50 G/l Prématuré et/ou Nné instable (détresse respi, infection) Plaquettes non compatibles + IgIV Nné à terme et sans pathologie associée Surveillance rapprochée et prolongée (7j mini) taux de plaquettes + IgIVG** >50 G/l Surveillance rapprochée et prolongée (7j mini) taux de plaquettes ** Attention délai d’action des IgIV 18 à 72h (36h) Roberts I. , 2011 Peterson JA., 2013 Bertrand G., 2014 SFTS Sept 2015 - Dr A. CORTEY - CNRHP (UF clinique) - PARIS

Conclusion L’allo-immunisation plaquettaire est la cause la plus fréquente des thrombopénies sévères et précoces mais aussi la première cause des hémorragies intra-crâniennes à terme. La découverte est souvent fortuite et peut concerner un premier enfant Les thrombopénies allo-immunes doivent être identifiées et systématiquement explorées en collaboration avec des laboratoires spécialisées de façon la plus exhaustive possible car il existe une récurrence élevée pour les grossesse suivantes. La prise en charge thérapeutique repose sur la transfusion de plaquettes phéno-compatibles en collaboration étroite avec les EFS et peut être une urgence. La surveillance du taux de plaquettes doit se prolonger tant qu’il n’est pas stabilisé (7-10 jours) SFTS Sept 2015 - Dr A. CORTEY - CNRHP (UF clinique) - PARIS