Médicaments à Haut Risque

Définitions Erreurs pas forcément plus fréquentes Les médicaments à haut risque sont des médicaments pour lesquels il est question d’un pourcentage élevé d’erreurs et/ou d’événements indésirables ou pour lesquels il existe un risque élevé de dommages graves à très graves pour le patient en cas d’utilisation erronée. Il est également question de médicaments dont l’aspect extérieur ou la dénomination ressemblent fort à d’autres médicaments. Il est possible de prendre des mesures de précaution au niveau de la prescription, la distribution, la conservation, l’administration et le suivi thérapeutique Normes d’accréditation Joint Commission International pour hôpitaux, 2010, 4ème édition Joint Commission International Institute for Safe Medication Practices, www.ismp.org Erreurs pas forcément plus fréquentes Conséquences importantes en cas d’erreur  

Objectifs Prévenir Identifier Traiter – atténuer

Stratégie Processus: procédures, standardisation des pratiques, monitoring Produits: étiquetage, conservation, … Personnes: information aux patients, au personnel de soins (manipulation, administration, observance, effets + et -) Pour

Concrètement: liste MHR MHR en hôpital psychiatrique MHR en général: Anticoagulants Opiacés (méthadone) Insuline Spécifiques: Lithium Clozapine

MHR: Lithium Prévenir : (processus et personnes) Produit Prescription: validation et monitoring Suivi toxicologique Carnet de suivi patient Identifier: (personnes) Information patients (Carnet de suivi patient) Information au personnel de soins Traiter - atténuer

1949 J. Cade (effet anti-maniaque) 1954 M. Schou (dosages plasmatiques) 1967 Définition index thérapeutique 1971 Autorisation de la FDA 2015

Indications Prévention des rechutes Traitement phase maniaque: ! Délai d’action :+/- 10j => antipsychotique ! Fenêtre thérapeutique étroite (0,8 à 1,1meq/ml) Traitement préventif de la dépression unipolaire récurrente (monothérapie ou association) Dépression résistante (délai de 6 à 8 semaines, avec antidépresseurs) Action protectrice contre le suicide. Action sur l’agressivité indépendante de l’humeur

Indications: II

Mécanisme d’action

Mécanisme d’action Correction de signaux synaptiques aberrants: régulation des signaux post synaptiques Effet sur les flux de neurotransmetteurs Adrénaline, Sérotonine, Glutamate, Gaba Effet neuroprotecteur 1

Posologie Pic plasmatique en 0,5 à 3h Équilibre [plasma]//[tissulaire] après 5 à 7 jours ½ vie élimination : 12-24h (admin. Unique) => 50h (admin. chronique) Phase maniaque: >= 0,8 meq/l (délai 8-10 j) Phase dépressive: 0,5-0,8 meq/l (délai 6-8 sem.) Prophylaxie: 0,5-0,8 meq/l

Arrêt Récidives: Symptômes de sevrage: 50% à 6 mois 70% à 12 mois Anxiété, instabilité émotionnelle, maux de tête, irritabilité, douleurs musculaires , nausées, transpiration. Dépression, manie, pensées suicidaires.

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale Fonction thyroïdienne et parathyroïdienne Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Divers

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale Fonction thyroïdienne et parathyroïdienne Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Autres Faiblesse musculaire Tremblements Fins, rapides,  Mvts, fatigue, émotions, anxiété Début de traitement Modification [Li] B-bloquants EPS (roue dentée)  réduction des doses Modification EEG Sommeil: retarde REM et  sa durée

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale Fonction thyroïdienne et parathyroïdienne Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Autres  capacité concentrer les urines: 50% des patients Miction nocturne. Diabète Insipide Néphrogénique Polyurie > 3l/j (parfois 4-6L), soif intense 20 à 40% des patients Insensibilité à ADH (vasopressine)  gêne sociale, troubles du sommeil, obésité ! Déshydratation: accumulation du Li et  toxicité rénale Facteurs de risque: durée, taux Li élevé, nb de prises (mono prise permet un temps de régénération) Réversibilité: en fct de la durée

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale Fonction thyroïdienne et parathyroïdienne Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Autres  capacité concentrer les urines Diabète Insipide Néphrogénique Insuffisance rénale chronique Réversibilité: en fct de la durée Facteurs de risque: durée, intoxications aigues Syndrome néphrotique rare: Protéinurie, hypo protéinémie, oedème;..  arrêt du traitement ou corticothérapie

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale: recommandations Fonction thyroïdienne et parathyroïdienne Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Autres Tests réguliers: fonction rénale, lithémie Mono prise si pas >1 g/j, Education à diminution des risques de lithémie élevée: interactions, déshydratation,.. Port d’une carte d’identification de patient sous traitement de Li Surveillance HTA, parathyroïde (Ca++)

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale Troubles endocriniens Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Autres Hypercalcémie: Ca++ régulé par PTH (hormone parathyr.) Li perturbe récepteurs Ca++  PTH produite même si Ca++ >>  hyper Ca++ : troubles dépressifs et/ou psychotiques cause d’insuffisance rénale

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale Troubles endocriniens Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Autres Hypercalcémie Hypothyroïdies  T3, TSH goitre fréquent (5% à 60%)  anticorps antithyroïdiens  aggrave problème préexistant rem: chez les bipolaires la présence d’anticorps antithyr. > pop. générale hypothyroïdie: 5 à 20% des patients  Troubles psychiques: ralentissement psychomoteur, fatigabilité, … mélancolie  supplémentation hormones thyroïdiennes fréquente (20-25% PtB)

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale Troubles endocriniens Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Autres Hypercalcémie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie: Rare  agitation anxieuse, irritabilité insomnie, excitation psychomotrice Surveillance de la fonction thyroïdienne (T3, T4, TSH) et du Ca++

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale Fonction thyroïdienne et parathyroïdienne Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Autres Eruptions cutanées Réactions acnéiformes Perte cheveux Aggravation d’un psoriasis préexistant

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale Fonction thyroïdienne et parathyroïdienne Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Autres Prise de poids fréquente 30 % des patients gagnent 5 à 10 kg En cause: Réponse à la soif (boissons énergétiques) Rétention d’eau  appétit Hypothyroïdie  Risques métaboliques (HTA, Diabète type II et problèmes cardio-vasculaires) augmentés par l’association avec d’autres médicaments inducteurs d’un gain de poids  Diminution de l’observance

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale Fonction thyroïdienne et parathyroïdienne Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Autres Nausées, vomissements, crampes Surtout début de traitement Signes d’une lithémie trop élevée Bouche sèche Diarrhées

Effets secondaires Neurologiques Fonction rénale Fonction thyroïdienne et parathyroïdienne Dermatologique Métabolique Gastro-intestinaux Autres Somnolence Début de traitement Signe d’une lithémie trop élevée Céphalées, malaises, vertiges Leucocytose Parfois utilisé comme traitement des effets indésirables du Leponex Cardiaque: bradycardie fréquente, après x années d’exposition, induit des vertiges.

Li et grossesse Lithémie mensuelle Eviter le 1er trimestre (malformations cardiaques) Elimination rénale: Augmentée à partir du 4ème mois  augmenter les doses Retour à la normale au terme  réduction nécessaire de 30 à 50% de la dose Chez nouveau né: hypotonie, léthargie, arythmies, troubles respiratoires, thyroïdiens, troubles du développement neuropsychologique Pas d’allaitement: chez l’enfants, la lithémie 40-50% celle de leur mère Lithémie mensuelle Ajustement à la plus faible dose efficace Multiplier les prises Pas d’arrêt brutal

Interactions: Par augmentation de la lithémie: Diurétiques, AINS, IEC, Sartans, Tetracyclines, métronidazole, topiramate. Par diminution de la lithémie: Caféine et dérivés: coca,… Potentialisation des effets secondaires: Antiépileptiques (Tegretol, Depakine) Antipsychotiques Anticalciques (Isoptine, Tildiem) Antidépresseurs

L’intoxication Causes: Li + et Na+ s’éliminent selon même mécanisme Facteurs favorisants réabsorption du Na+ augmente lithémie: déshydratation, cirrhose, régime pauvre en sel, médicaments

L’intoxication Manifestations cliniques: Prise en charge: Neurologiques: tremblements, apathie, somnolence, dysarthrie, ataxie, mv choréiformes hyperflexie, myoclonies, confusion, convulsions, coma Polyurie  insuffisance rénale aigue Digestifs: nausées diarrhées, vomissements et crampes (1,5 meq) Cardiaques: anomalies ECG, troubles de la conduction Prise en charge: Arrêt traitement, réhydratation, tr. symptomatiques Epuration Extra Rénale

MHR: les actions

Monitoring des prescriptions

Nom: ……………………………………………………… Prénom: …………………………………………………… Ce livret contient des informations précieuses qui doivent vous permettent de gérer votre traitement plus aisément. Prenez ce livret avec vous à chaque fois que : vous vous rendez à l’hôpital ou à la pharmacie; vous consultez un médecin: généraliste, psychiatre ou autre spécialiste. Ce livret sert à: vous rappeler la date de votre prochain contrôle sanguin de lithium ; garder une trace de vos contrôles de santé; garder une trace de contrôle de vos taux sanguins de lithium; améliorer votre santé et suivre votre traitement au lithium. Mes coordonnées Nom: ……………………………………………………… Prénom: …………………………………………………… Psychiatre: Nom: Dr……………………………………………………… Tél.: …………/………………………………………………. Médecin traitant: Référent hospitalier:

Leaflet Pourquoi m’a-t-on prescrit du lithium ? Certaines personnes souffrent de troubles de l’humeur et du comportement. A certains moments, elles sont pleines d’énergie et se sentent bien, elles peuvent aussi être irritables et ne plus trouver le sommeil (insomnie sans fatigue). A d’autres moments, ces mêmes personnes ne se sentent pas bien, elles manquent d’énergie et se sentent déprimées. Ces périodes d’excitation et de dépression peuvent se succéder et parfois, il n’y a que des passages dépressifs. Le Lithium est efficace dans ce genre de troubles et prévient les rechutes.

Les interactions avec le lithium. La prise concomitante de lithium avec certains autres médicaments peut engendrer, chez certaines personnes, soit une inefficacité, soit une toxicité de celui-ci. Afin que les doses puissent être ajustées pour assurer le meilleur usage du lithium, des contrôles réguliers de la lithémie doivent être effectués Voici un tableau reprenant la plupart des médicaments pouvant interagir avec le lithium. Dans tous les cas, si vous prenez d'autres médicaments que le Lithium (même en vente libre), veuillez en avertir votre médecin afin qu’il prenne les dispositions adéquates. Les antiinflammatoires non stéroïdiens Les antihypertenseurs Les xanthines (théophylline, caféine) …

Suivi toxicologique: Intranet  Pharmacie secteur A Documents Suivi toxicologique

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