Addictions et adolescents : le projet de soins Dr Jérôme Lacoste Dr Yann Martinet Dr Jean-Michel Sigward YM & JMS

Définir le projet de soins Le soins Discussion clinique Resituer le sujet Définir le projet de soins Le soins Discussion clinique YM & JMS

Pour resituer : Addictions Adolescence Pourquoi les conduites addictives sont-elles une réponse aux problématique de l’adolescence YM & JMS

Addictions Selon Aviel Goodman : Une conduite est dite addictive lorsque Un sujet est, de manière compulsive et difficilement contrôlable, obligé de recourir à un comportement ou à l’usage d’un produit pour rétablir son homéostasie interne (soulagement/plaisir) Cela, bien qu’il ait conscience du caractère potentiellement nuisible de son comportement YM & JMS

Addictions Selon Aviel Goodman : Donc 2 critères indispensables : Impulsion Lutte pour contrôler YM & JMS

Addictions YM & JMS

Addictions Usage : Abus (DSM4), équivalent de l'usage nocif (CIM10) : Consommation d'une substance n'entraînant ni complication ni dommage Problème de l’usage à risque : grossesse, conduite de véhicules, consommations festives Abus (DSM4), équivalent de l'usage nocif (CIM10) : Consommation répétée induisant des dommages somatiques, familiaux, sociaux, voire judiciaires Dépendance : Rupture avec le fonctionnement habituel du sujet, associe : Des signes de pharmacodépendance : tolérance et sevrage Des signes qui traduisent la recherche compulsive du produit L'impossibilité d'arrêter la consommation malgré ses conséquences néfastes YM & JMS

Addictions Extension du champs des addictions au-delà des drogues ou de l’alcool : Un comportement est susceptible d’avoir certains des effets des psychotropes comme (les plus constants) l’apaisement, soulagement une source d’excitation stimulante (avec parfois comme conséquences l’apparition d’accoutumance ou de symptômes de sevrage), réassurance de la maitrise active C’est parfois la résultante des modifications biologiques induites par le comportement (ex :  endorphines par jeûne + hyperactivité des anorexiques) YM & JMS

Classification des substances addictogènes Pouvoir addictogène : par ordre décroissant Morphiniques, nicotiniques (tabac) Psychostimulants : cocaïne, crack et amphétamines Alcool Cannabis Classification Sédatifs : dépresseurs du SNC Stimulants : activateurs du SNC Psychodysleptiques : hallucinogènes Classification des substances addictogènes YM & JMS

Comportements addictifs de l’adolescent : TCA (anorexie/boulimie) Jeux vidéo (en ligne +++) Réseaux sociaux Comportements addictifs de l’adolescent : YM & JMS

Signes de sevrage Psychologique Physique Irritabilité / agressivité Anxiété Instabilité Craving Humeur dépressive Trouble appétit Trouble du sommeil Troubles cognitifs …. Physique Céphalées Douleurs musculaires Tremblement Sudation Perte d’appétit Nausées Vomissements Diarrhées, spasmes abdominaux… YM & JMS

Découverte de la consommation par les proches Début de consommation du produit Demande d’aide par la famille Demande de soin par le patient YM & JMS

Modèle trans-théorique du changement Changement, ressources personnelles Cycle de Prochaska et DiClemente YM & JMS

Adolescence Période complexe, charnière Changements subis, puberté Instabilité, insécurité, paradoxe besoin/refus de dépendance/liberté YM & JMS

Comportement addictif et adolescence Ce que l’on peut se représenter : Ado addict = ado en souffrance Ado consommateur = ado Insécurité intérieure  recherche de sécurisation, notamment par le control de l’environnement Expérimentations  recherche de sensations = choix, control ≠ émotions (qui s’imposent) YM & JMS

Comportement addictif et adolescence Nécessité de : Distance, cadre (trop loin/trop près, de l’abandon à l’intrusion) + PEC plurifocale Représentation adaptée de l’intervenant  Distances et représentations sont définies par la situation YM & JMS

Définir le projet de soins YM & JMS

Définir le projet de soins Questions orientant la clinique : Quelle est la fonction des comportements addictifs chez le sujet ? Comment orienter le projet thérapeutique ? YM & JMS

Définir le projet de soins Le sujet doit être partie prenante, participer à la construction du projet de soins Le projet de soins est une co-construction qui intégre la réalité du patient, la réalité de l’entourage et la réalité de l’équipe médico-socio-éducative et judiciaire (…) YM & JMS

Projet de soins : Public rencontré Amené par un tiers Famille Éducation nationale Services sociaux Police – justice (pour mineurs, AEMO) Santé : MT, urgences, spécialistes,… Spontané AEMO : aide educative en milieu ouvert (administratif ou judiciaire) YM & JMS

Projet de soins : La consommation ou le comportement addictif Vue par l’entourage Troubles du comportement Provocation Désinsertion scolaire Pour le jeune Sédation de l’angoisse Recherche de sensation/plaisir Provocation de l’autorité parentale car en attente de contenant affectif Crise d’adolescence ? YM & JMS

Projet de soins : La vision de la consommation Par l’entourage Par le jeune « Je dois l’empêcher de consommer car c’est le produit le problème » « J’ai tout fait pour l’aider à s’en sortir » Toucher le fond : est-il possible de laisser son fils, sa fille toucher le fond se détendre être accepté par ses pairs « Je suis normal quand j’en prends » Consommer permet de gérer les difficultés de gestion des émotions Contrôler les consommations apparait comme la solution du problème (Mode opératoire et rationnel) YM & JMS

DECODEUR ????? Consommation par le jeune en demande d’aide Amplification du comportement par le jeune « incompris » Escalade du contrôle…. Par son comportement : agacement, peur de l’entourage Volonté de contrôle du comportement par les proches et la société DECODEUR ?????

Projet de soins : anamnèse de la situation Médicale Psychologique Sociale, judiciaire familiale Scolaire Environnementale … L’intégration des différents angle de vue est essentielle (pluridiciplinaire) YM & JMS

Projet de soins : les consommations Le sens et la fonction Substance Comportement Quantité, fréquence Contexte YM & JMS

Projet de soins : Individualisé, adapté, proportionné (pas de recette miracle…) Coordonné Réévalué Toujours rechercher : Bonne distance (plurifocale) (distance individuelle) Bon cadre (distance institutionnelle) Représentation adaptée YM & JMS

Les soins : Et maintenant ? Comment faire ? Boite à outils : Le système médical : médecin traitant, urgences, sevrage, consultations psychiatriques… Le système de prise en charge des addictions : CSAPA, ELSA, CJC, post cure, groupe de parole Le système judiciaire : injonction thérapeutique, obligation de soins Le système social : MDPH, ARS, structures d’accueil,… Le système éducatif ou de formation professionnelle YM & JMS

Les soins : Et maintenant ? Comment faire ? Le système de prise en charge des addictions : Pluridisciplinaire : médical, psychologique, socio-éducatif Pluriactivités : individuelles, collectives, auto-support, élaboratives, créatives, réinsertions (scolaire, sociale, professionnelle,…) Plurifocale : coordinateur, référent, institutionnelle YM & JMS

Les soins : Programme thérapeutique PEC pluridisciplinaire associe : Psychothérapique ambulatoire et institutionnelle Médicale et psychiatrique : hospitalière et ambulatoire Thérapies corporelles, psychomotricité, ergothérapie …. Groupes de patients : institutionnels et associatifs Sociale Redéfinit les symptômes : utiles – nécessaires – logiques à toutes les étapes Consultations externes qui vont encadrer le sevrage et la postcure Hospitalisation : contrat de sevrage – espace de sécurité Postcure programmée avant le sevrage Coordination du programme YM & JMS

Les soins : Et maintenant ? Comment faire ? Le système de prise en charge des addictions : plusieurs étapes : Prise de contact Lien thérapeutique Sevrage Thérapie Cures Post-cures, Réinsertion Médications : le plus rarement possible YM & JMS

Les soins : Et maintenant ? Comment faire ? Le système de prise en charge des addictions : Nécessité de lien, de coordination, de décloisonnement YM & JMS

Ne Jamais passer le relais Toujours rester dans la course ! YM & JMS

Les soins ESPT et addictions Souvent des événements de vie traumatiques ont précédé la prise de toxiques Prévalence ESPT dans les addictions : Population → usagers de drogues : 30 à 59% des patients traités pour usage de drogues présentent un SSPT (Stewart et al., 2000) 89% ont vécu un événement traumatique dans leur vie (Farley et al., 2004) Patients présentant une histoire traumatique : Prévalence de l’utilisation de substances est multipliée de 1,5 à 5,5 YM & JMS

Les soins ESPT et addictions Avec ou sans substance, les conduites addictives : Déconnectent : Empêchent le déclenchement de la mémoire traumatique Interrompent la souffrance liée au : Traumatisme qui n’a pu être intégré Syndrome de répétition qui est ainsi évité Anesthésie affective et physique est : d’autant plus efficace qu’elle reproduit la structure des violences subies : automutilations, TS, conduites ordaliques… Conduites adaptatives, elles participent : À l’évitement et au contrôle du syndrome de répétition Tout en augmentant le niveau de stress => réduction des capacités d’adaptation, handicap social, professionnel… YM & JMS

Les soins ESPT et addictions Et complexifient la clinique de l’ESPT : Paradoxales : « la solution devient le problème » Le sujet psycho-traumatisé ayant des conduites addictives n’est plus sans réponse face aux reviviscences La répétition de la déconnexion par les drogues induit un effet de tolérance qui renforce et entretient les symptômes Déroutantes Pour les victimes Honte, culpabilité liées à l’agression sont accrues par la stigmatisation des conduites addictives Sentiment d’étrangeté, de dissociation, de dépersonnalisation Impulsivité renforcée par les produits dont le 1er effet est de réduire l’anxiété Sentiment de vulnérabilité Pour les professionnels Impression « d’absence », de « manipulation » découlent des conduites d’évitement YM & JMS

Les soins ESPT et addictions Tentative de « solution » pour faire face aux : Reviviscences ressenties comme incontrôlables et dangereuses Peurs du moment de l’endormissement Cauchemars Anxiété, dysphorie, impulsivité Affects négatifs dans les relations interpersonnelles Sentiment d’hostilité, d’impuissance, d’humiliation, d’ennui, de confusion des rôles et des fonctions, de solitude… La régression temporaire de la détresse induite par les consommations renforce celles-ci : Effets anxiogènes et dépressiogènes Augmente l’impulsivité YM & JMS

Les soins ESPT et addictions ESPT favoriserait chez les patients addicts : Le besoin impérieux de consommer La recherche d’un effet immédiat et intense : oubli, déconnection Des consommations précoces : agressions dans l’enfance, risque de consommations dès la préadolescence Sentiment de détresse dans les relations interpersonnelles Rôle majeur dans le déclenchement des consommations Dans le maintien de celles-ci malgré les conséquences Perception de l’aggravation des symptômes de l’ESPT En rapport avec la dépendance aux produits et/ou aux comportements addictifs Effet immédiat de « sédation » de l’angoisse l’emporte sur la perception de l’aggravation des symptômes liée aux consommations YM & JMS

Les soins ESPT et addictions Conséquence : potentialisation négative des deux troubles Addiction : facteur prédictif négatif sur l’ESPT  plus de rechutes (Brown et al., 1996, Norman et al., 2008) ESPT : facteur prédictif négatif sur l’addiction  plus de rechutes (Ouimette et al. Add Beh 2007)  augmentation du craving pour les addictions  Traiter les 2 troubles ensembles YM & JMS

Les soins ESPT et addictions Principes : programme thérapeutique Prend en compte l’ESPT et ses troubles associés Intègre quatre axes : Médical et psychiatrique Psychothérapique individuelle et/ou thérapies de groupe Sociothérapique : réhabilitation précède la réinsertion Associations de patients : Abstinents : NA, AA, Vie Libre … Victimes : AIVI, SIA … Anticipe les reconsommations : Sevrage ne devrait être entrepris que dans le cadre d’un programme thérapeutique globale, demandé et validé par le patient Hospitalisations psychiatriques séquentielles YM & JMS

Les soins ESPT et addictions PEC pluridisciplinaire associe : Psychothérapique ambulatoire et institutionnelle Médicale et psychiatrique : hospitalière et ambulatoire Thérapies corporelles, psychomotricité, ergothérapie …. Groupes de patients : institutionnels et associatifs Sociale Redéfinit les symptômes : utiles – nécessaires – logiques à toutes les étapes Consultations externes qui vont encadrer le sevrage et la postcure Hospitalisation : contrat de sevrage – espace de sécurité Postcure programmée avant le sevrage Coordination du programme YM & JMS

Les soins ESPT et addictions Le sevrage et l’abstinence : des « risques » nécessaires YM & JMS

Les soins ESPT et addictions Circonstances de la demande : Toute situation imprévue : Favorable ou adverse, peut être facteur de désorganisation de ces aménagements psychiques et relationnels instables Troubles psychiatriques associés : Passage à l’acte suicidaire et/ou intoxication aiguë : Impulsivité liée à un sentiment de détresse, d’impasse relationnelle Effets dépressiogènes et anxiogènes des toxiques Dépression : suicide programmé : Risque-Urgence-Dangerosité Conduites addictives Troubles anxieux : panique Troubles dissociatifs : fugue, amnésie, dépersonnalisation… Somatisations : douloureux chroniques YM & JMS

Les soins ESPT et addictions Sevrage et abstinence : danger Abstinence confronte le sujet aux conflits internes et externes masqués par les consommations : Reviviscence avec l’arrêt de « l’anesthésie » : dissociation péritraumatique Angoisses dépressives vécues comme anéantissement Dépression, dysphorie, troubles du sommeil Aux conséquences sociales, familiales et professionnelles de l’ESPT et des consommations Aux somatisations en particulier douloureuses Dissociation « chimique » et dépendance : Utilisation « contrôlée » de substances psychoactives Prescription de médicaments psychotropes YM & JMS

Les soins ESPT et addictions Organisation des soins devrait prendre en compte : Peur de perdre le contrôle ⇒ Relation ambivalente faite de confiance et de défiance « ceux qui auraient dû le(la) protéger l’ont trahi » Peur d’être trahi, abandonné : ⇒ répétition des stratégies élaborées pour échapper à l’agresseur ⇒ celles-ci provoquent le cadre (thérapeutique) et paradoxalement risquent d’induire le rejet redouté Identifier et abandonner ces stratégies c’est : Intégrer le récit de son histoire : vivre la perte et ses sentiments de peur et de colère (contre l’autre et contre soi-même) YM & JMS

Les soins ESPT et addictions ESPT : risque de rechute Risque majeur de reconsommation : Aggravation des symptômes post-traumatiques suite au sevrage ESPT et dépendance à la cocaïne (Back, 2005) 41% des patients préfèrent une approche thérapeutique qui associe le traitement de la dépendance et de l’ESPT 27% préfèrent traiter la dépendance en premier 23% traiter l’ESPT en premier La majorité préfèrent une thérapie individuelle faite par un seul thérapeute et combinant psychothérapie et pharmacothérapie Traiter l’ESPT réduit le recours aux consommations YM & JMS

Les soins ESPT et addictions Pour reprendre… ESPT + addiction = Pronostic plus réservé : toxiques renforcent l’évitement Hospitalisations plus fréquentes Addiction : Rend plus difficile le repérage : Symptômes de l’ESPT et des troubles associés Réorganisation de la personnalité après un traumatisme Organisation ou d’un trouble de la personnalité en particulier limite Retarde la demande et l’accès aux soins Diminue l’observance thérapeutique et l’efficacité des traitements YM & JMS

Les soins : Justice et addictologie Soins ≠ contraintes Un outil utile YM & JMS

Comment mettre en place un suivi médical ? Présentation volontaire Une personne qui consomme des substances illicites peut se rendre dans un établissement de soins pour se faire aider Dans ce cas, elle peut : à sa demande expresse, bénéficier de l'anonymat ne pourra être poursuivie au titre de la répression de l'usage illicite de stupéfiants YM & JMS

Comment mettre en place un suivi médical Comment mettre en place un suivi médical ? Signalement par un médecin ou une AS Un médecin ou une assistante sociale peuvent signaler à l’ARS le cas d'une personne usant de façon illicite de stupéfiants. L’ARS Ordonne la réalisation d'une enquête sur la vie familiale, professionnelle et sociale de la personne Demande un examen médical : Révèle une intoxication => obligation de suivre une cure de désintoxication dans l'établissement de son choix. À défaut, l’ARS peut en désigner un d'office Ne révèle pas d'intoxication, la personne demeure sous surveillance médicale par un médecin de son choix ou un praticien agréé pendant une durée définie par l’ARS YM & JMS

injonction thérapeutique Mesure alternative aux poursuites pénales Pas de poursuites ou de sanction pénale si le justiciable se soumet aux soins Prononcée par le procureur de la République, le juge des enfants, le juge des libertés et de la détention ou une juridiction de jugement L'autorité judiciaire adresse la personne à un médecin relais Réalise un premier examen pour déterminer : la nécessité de la mesure prononcée le cas échéant, ses modalités. Il organise la prise en charge sanitaire et contrôle l'état de santé de la personne soumise à l'injonction. Ce contrôle a lieu tous les 3 mois Le patient demeure libre de choisir le médecin qui traitera sa dépendance. YM & JMS

obligation de soins pré-sententielle contrôle judiciaire Délit en lien direct ou non avec le trouble addictif Pathologie addictive repérée par l’enquête rapide faite dans le cadre de l’incarcération préventive : évaluer l’insertion familiale, sociale et professionnelle du prévenu Paradoxale : s’y soumettre c’est reconnaître sa culpabilité OS peut avoir une influence sur le jugement En pratique pas utilisée pour révoquer le contrôle judiciaire Certificat médical Atteste de la venue et de la fréquence des consultations Utilisation du contexte de l’OS pour la rédaction du certificat dans le respect des règles de la déontologique médicale Objectif psychologique du certificat Tenter de favoriser la demande de soins après le jugement Pas de rendez-vous fixé après la date du jugement YM & JMS

obligation de soins post-sententielle contrôle judiciaire Dans le cadre du sursis mise à l’épreuve ou de la libération conditionnelle Certificat médical délivré au patient qui le remet au délégué à la probation SPIP, atteste de la présence et de la fréquence des consultations, pas d’information médicale Question du délinquant – toxicomane Utilisation de la consultation pour faire parler indirectement la personne d’elle même au travers de sa connaissance du système judiciaire Fonction de la consultation Relativement peu suivi, l’affaire étant jugée, le condamné sait que le risque de révocation pour non respect de l’OS est faible Les consultations s’inscrivent souvent dans le cadre d’une relation investie avec l’agent de probation et le juge d’application des peines YM & JMS

Discussion clinique YM & JMS

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