FINANCEMENT DES SOINS DE SANTÉ EN TUNISIE STATUT ACTUEL AGENDA DES RÉFORMES PARTICIPANTS TUNISIENS

TUNISIE * INFORMATIONS DE BASE Superficie 162 155 Km² Population 10216000 (Est. 2007) Croissance annuelle de la population 1,15% (2007) Taux de natalité 17 p.1000 (2007) Espérance de vie à la naissance 74,2 ans (2007) Alphabétisation (10 ans et plus) 68,8% (2003) PIB par habitant 6 450 PPA US$ (2001)

Le système de santé tunisien est dominé par le secteur public Infrastructure des services de santé : Environ 2 lits pour 1000 habitants ; 88% de ces lits dans des établissements publics. PHC : 2028 centres en 2003 = 1 centre PHC pour 4 700 habitants. Installations pour la formation des professionnels de la santé dans toutes les catégories: 4 écoles de médecine, 1 pharmacie, 1 dentisterie, 19 infirmeries.

Le système de santé tunisien est dominé par le secteur public Ressources humaines (2003). Les médecins en pratique publique ont représenté 53% de tous les médecins pratiquant en Tunisie [7900]. Personnel paramédical dans le secteur public correspond à pus de 95% [29 500]. Financement : 5,6% PIB (2003) 51% Dépenses publiques 49% Dépenses privées

PRESTATION DE SOINS DE SANTÉ -1- SECTEUR PUBLIQUE (2003) Centres PHC : 2 028 (1/4700 hbts) Hôpitaux locaux : 104 (2 613 lits) Hôpitaux régionaux : 33 (5 479 lits) Hôpitaux d'enseignement : 22 (7 987 lits) Total lits d'hôpital : 16 079 (1/600 hbts)

PRESTATION DE SOINS DE SANTÉ -2- SECTEUR PUBLIQUE (2003) 1 médecin p. 2 400 hbts (43% spécialistes) 1 pharmacien p. 21 400 hbts 1 dentiste p. 18 200 hbts 1 infirmière p. 347 hbts

PRESTATION DE SOINS DE SANTÉ -3- SECTEUR PRIVÉ (2003) Cliniques : 79 (2 350 lits) Centres de dialyse : 100 (998 machines) 1 lit d’hôpital / 4 800 hbts 1 médecin p. 2 650 hbts (51% spécialistes) 1 pharmacien p. 6 000 hbts 1 dentiste p. 10 500 hbts 1 infirmière p. 3 316 hbts

RÉGIMES D'ASSURANCE MALADIE Environ deux tiers des citoyens tunisiens sont assurés par deux organismes de sécurité sociale qui fournissent l'assurance maladie obligatoire. Les organismes d'assurance et de mutualité privés offrent également des régimes d'assurance-santé complémentaires et volontaires.

RÉGIMES D'ASSURANCE MALADIE L'autre tiers est couvert par le budget de l'Etat : # 8% de la population, considérée comme la plus pauvre, bénéfice de prestations de santé gratuites auprès de toutes les institutions médicales publiques du ministère de la Santé ; # 25% de la population bénéficie de tarifs réduits dans ces mêmes institutions (en grande partie financés par le budget de l'Etat).

RÉGIMES D'ASSURANCE MALADIE Certaines catégories socioprofessionnelles de la population peuvent également bénéficier de prestations gratuites dans les installations du MOH: armée, police, professionnels de la santé … Un faible nombre de citoyens (estimé à moins de 1%) n'est pas couvert par un régime d'assurance médicale publique.

RÉGIMES D'ASSURANCE MALADIE Assurance privée Organismes de mutuelle Sans frais pour les catégories socio-professionnelles

ACHETEURS_PRESTATAIRES Budget Sécurité sociale Ménages Prestataires publics Prestataires privés Pour une meilleure explication, nous pouvons projeter une autre diapositive afin d'illustrer les relations entre les acheteurs et les fournisseurs. Nous essaierons de traduire progressivement le texte original en français vers l'anglais [Mouvements de Fonds]

TOTAL DÉPENSES DE SANTÉ (Millions TND)

DÉPENSES DE SANTÉ / HABITANT (TND)

DÉPENSES DE SANTÉ / PIB

FINANCEMENT DES SOINS DE SANTÉ -1-

FINANCEMENT DES SOINS DE SANTÉ –2-

RÉFORMES DE FINANCEMENT DES S.S. Population pauvre et à faibles revenus Mise en place en 1999 170 000 ménages pauvres 550 000 ménages à faibles revenus Réforme de l'assurance santé de la sécurité sociale 1 923 000 ménages actifs 479 000 ménages retraités

POPULATION PAUVRE ET À FAIBLES REVENUS Garantir l'accès de la population pauvre et à faibles revenus aux services de santé, plus particulièrement dans les zones rurales Identifier les conditions d’éligibilité Fixer d'un nombre maximum de ménages bénéficiaires, répartis en quotas régionaux Géré par le ministère des affaires sociales pour une meilleure coordination avec les autres programmes de protection sociale (auparavant géré par le ministère de la Santé) Implication de la CNSS pour vérifier l'éligibilité à l'un de ses régimes

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE POURQUOI-1- Iniquités Entre les assurés des deux organismes de sécurité sociale Contributions : employeurs +++ et employés Bénéfices : prestation de soins directs / Prestataires privés Entre les assurés du même organisme Contributions : actifs et retraités Situation géographique des polycliniques CNSS Qualité des prestations Tarifs et délais de remboursement Limites de remboursement Droit aux prestations

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE POURQUOI-2- Inefficacités Augmentation des dépenses (dialyse …) Couverture multiple et chevauchement +++ Insatisfaction des bénéficiaires Différences entre le déboursement et le remboursement Qualité des prestations du secteur public Insatisfaction des fournisseurs Sous financement du secteur public Très faible financement du secteur privé ++ AUGMENTATION DES DÉPENSES DES MÉNAGES +++

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Objectifs globaux–1- Instituer progressivement, pour les citoyens assurés à la sécurité sociale , un régime obligatoire unique (couverture des frais et des risques) pour couvrir les priorités de santé, géré exclusivement par un nouvel organisme de sécurité sociale créé en 2004 (Caisse Nationale d’Assurance Maladie –CNAM-).

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Objectifs globaux –2- Mettre en place un régime facultatif, ouvert à l'assurance privée pour couvrir les autres risques. Les deux financeront les prestataires publiques et privés (contractants), en déterminant le mode de paiement, en instaurant et en renforçant la concurrence.

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Objectifs globaux–3- La loi n° 2004-71 a été promulguée le 2 août 2004 et définit les orientations générales. D'autres décrets sont en cours de développement sur la base de négociations avec des professionnels du secteur de la santé.

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Objectifs spécifiques -1- Définir les avantages du régime de base (obligatoire) et son taux d'équilibre financier Définir des mécanismes de maîtrise des coûts Références médicales de pratique (consensus, lignes directrices) Classification de médicaments / taux de remboursement Mettre en œuvre un programme d'assurance de la qualité Normes Modes de gestion

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Objectifs spécifiques -2- Gérer le « CNAM » gestion et procédures de décentralisation Mobilisation de ressources supplémentaires Promotion du contrôle médical, afin de : Suivre l'évolution des coûts, et Programmes et activités d'assurance de qualité Préparer les prestataires publics et privés pour gérer le régime Procédures Informatisation et transmission de données

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Objectifs spécifiques -3- Définir les tarifs et les modes de paiement des prestataires Soins ambulatoires: frais de services Soins d'hospitalisation: taux inclusifs [prix fixes]# DRG Négociation des tarifs ? Concevoir et mettre en place un système d'information approprié (CNAM et prestataires) Procédures Informatisation et transmission de données Formation

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Objectifs spécifiques -4- Définir les rôles assurés dans la réforme Carnet de santé [carte] : suivant médical et financier Copaiements : montants et modulation Définir des mesures de régulation Normes, règles de bonnes pratiques et de substitution des médicaments prescrits Nomenclature des actes professionnels « Carte sanitaire » : infrastructure et équipement lourd Incitations et sanctions

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Objectifs spécifiques -5- Marketing : information et communication Prestataires Assurés

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à court terme -1- Financement du régime de base Taux d'équilibre Fiabilité Répartition entre les régimes de sécurité sociale (CNSS) Partage des coûts Employés Employeurs Budget de l'Etat ? Copaiments Montants Modulations : Revenus / Pathologies Équité et accès aux soins de santé

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à court terme -2- Paiement des prestataires Frais de services Nomenclatures / Tarifs Mise en place / Suivi et contrôle Tarifs inclusifs d'hôpitaux (DRG) Faisabilité / Limite de temps Applicabilité au secteur privé Alternatives ? Efficacité

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à court terme -3- Paiement des prestataires Tiers-payant Avantages / effets perverse ? Acceptabilité (pharmaciens +++) Conditions de mise en place Gestion des litiges Sanctions (Prestataires & CNAM) Recours et arbitrage Hospitalisations du secteur privé Conditions d'application Date d’effet Crédibilité du système

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à court terme -4- Réseau de soins et choix libre Passage obligatoire chez le médecin génraliste Admissibilité (Assuré et spécialistes) Effets pervers ? Dérogations Spécialités ? Effets pervers? Relations avec les prestataires Privé : Réseaux de soin Privé Publique : effets pervers? Efficacité

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à court terme -5- Régime complémentaire facultatif Adhésion de l'assuré à la sécurité sociale Culture de l'assurance maladie privée ++ Information and awareness Frais Montants Répartition des coûts Mécanismes de régulation Sélection des risques Risque moral Lieu de l'assurance privée ++ Équité et accès aux soins

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à court terme -6- Gestion de la coordination du système (depuis 2 organismes de la « CNAM ) Mettre à jour les fichiers des assurés Définir les procédures et circuits Concevoir des supports Former / Recruter le personnel [en place, supplémentaire] Mettre en place le traitement manuel Élaborer, tester et mettre en œuvre un traitement automatisé Continuer d'administrer l'ancien régime Capacités de gestion

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à court terme -7- Gestion de la période transitoire Soins ambulatoires Mise en œuvre du nouveau régime de base Régime complémentaire (assurance privée) Remplacement de la couverture actuelle Hospitalisations : anciens régimes Régimes de remboursement de CNRPS Couverture actuelle des assurances privées Conventions particulières Capacités de gestion Coordination avec les organismes d'assurance privés et de mutalité et continuité des bénéfices

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à moyen terme -1- Accessibilité aux soins de santé Limites du régime de base Adhérence au régime complémentaire Assurance qualité permanente Normes (# coûts) Mise en place Mesures de correction Mécanismes de maîtrise des coûts Références médicales (# qualité) Contrôle médical : renforcement des capacités

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à moyen terme -2- Décentralisation de la « CNAM Proximité des assurés et des prestataires Traitement de prestations plus rapides [en temps réel] Assurés Prestataires Carnet de santé [Carte] Adhésion des assures et des prestataires Introduction progressive du support magnétique Modes d'exploitation de la « CNAM » Exploitation financière Informations sur la morbidité

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à moyen terme -3- Concurrence entre les prestataires Distribution des rôles entre prestataires Ultime recours pour le secteur public Autonomie des hôpitaux publics Coordination et complémentarités Suivi de la satisfaction des utilisateurs Enquête de satisfaction Système de gestion des plaintes Information et communication

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à long terme -1- Exploitation et analyse de l'information Qualité des soins Morbidité et évolution assurées Dépenses de santé et distribution assurées Recours assuré à des prestataires publics/privés Total des dépenses de santé et évolution Prise de décisions Ajustements : organisation, prestations, financement… Accréditation et certification Formation continue / perfectionnement pour les prestataires

RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE Défis à long terme -2- Restructuration de l'offre publique Soins de santé primaires Hôpitaux Régulation de l'offre privée Faisabilité Incitations Contrats sélectifs Distribution des ressources humaines et modes de pratique des professionnels de la santé Un seul fonds d'assurance maladie acheteur de soins pour tous les Tunisiens

MISE EN ŒUVRE DES PROGRÈS Promulgation de la loi n° 2004-71 du 2 août 2, 2004 relative au nouveau régime d'assurance maladie et à ses textes d’application. Cette loi crée un organisme unique d'assurance de santé pour les assurés à la sécurité sociale (Fonds national d'assurance-santé CNAM).

MISE EN ŒUVRE DES PROGRÈS En 2005, le gouvernement a adopté plusieurs décrets définissant le cadre : Décret n° 2005-321 du 16 février 2005, par rapport à l'organisation financière et administrative et les modalités de fonctionnement de la Caisse nationale d'assurance maladie.

MISE EN ŒUVRE DES PROGRÈS En juillet 2007, introduction de la première étape de la réforme d'assurance maladie : Définir des tarifs et des modes de paiement des prestataires Soins ambulatoires: capitation et frais de services Soins d'hospitalisation : taux forfaitaires (DRG) Tarifs fixe d'après la LOI SÉJOUR D'UNE JOURNÉE 79 DRG 59 Conception et mise en œuvre d'un système d'information approprié (CNAM et prestataires) Commencement : établissement de procédures, informatisation et transmission de données, Formation

MISE EN ŒUVRE DES PROGRÈS En juillet 2008, l'introduction de la deuxième étape de la réforme d'assurance maladie : Définir les tarifs et les modes de paiement des prestataires Tarifs fixe d'après la LOI SÉJOUR D'UNE JOURNÉE 253 DRG 59 Conception et mise en œuvre d'un système d'information approprié (CNAM et prestataires) Création du manuel de procédures Finalisation d'une partie importante de l'informatisation et de la transmission de données, lancement de programmes de formation

CONCLUSIONS Passage d'un système de santé dominé par le secteur public vers un mélange public-privé Réformes nécessaires et complexes, mais attention à : Équité et accès financier aux soins de santé. Augmentation des dépenses de santé Besoin de restructurations profondes : prestataires et assureurs Capacités de réglementation et d'administration générale Gestion du changement et des résistances

Merci de votre attention