L’occlusion sur bride interne épiploo utérine à propos d’un cas et revue de littérature. A. NOURI, M BOUALI, FZ BENSARDI, K. ELHATTABI R. LEFRIYEKH, A. KHAIZ, A. FADIL. URGENCES CHIRURGICALES VISCÉRALES CHU IBNO ROCHD CASABALANCA CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE

Introduction Les hernies internes sont des protrusions des viscères creux abdominaux dans un orifice intrapéritonéal naturel ou anormal mais qui restent à l’intérieur de la cavité abdominale, représente 0,5 à 1% de toutes les occlusions intestinales aigues. Leur pronostic est déterminé par la présence de signe de souffrance intestinale et la rapidité de prise en charge, le diagnostic étiologique est difficile à l’étape clinique, il est souvent porté en per opératoire. Quelque soit le type ou la localisation anatomique, la banalité apparente et le manque de spécificité de la symptomatologie clinique contrastent avec la gravité des complications en cas d’étranglement herniaire suivie d’ischémie ou nécrose intestinale. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Objectifs Nous rapportons cette observation pour présenter les aspects diagnostics et la prise en charge des complications des hernies internes dans le contexte de l’urgence.

Matériel et méthodes (ou observation) CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Mme E M âgée de 72 ans jamais opéré présente depuis 04 jours un syndrome occlusif fait de vomissement avec arrêt des matières et des gaz sans hémorragie digestive extériorisée sans autre signe le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie et conservation d’état général. L’examen clinique: patiente consciente en assez bonne état général, abdomen légèrement distendu, orifice herniaire libre, toucher pelvien sans particularité. ASP: niveau hydro aréique grêlique (fig 1). TDM ABDOMINALE: aspect d’occlusion grêlique (fig2). Devant le tableau d’occlusion clinique et radiologique on a opté pour la chirurgie. L’exploration chirurgicale a permis de mettre en évidence une occlusion grélique sur une hernie interne à contenu grêlique viable dont l’orifice est formé par une adhérence épiploo utérine (fig3). On a procédé en une libération de l’anse incarcéré, l’élimination de l’orifice par résection épiploique et vidange antéro et retro grade. Les suites post op étaient sans particularité.

Résultats CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE L’hernie interne est une cause rare d’occlusion intestinale aigue plus souvent de composante ischémique par strangulation vasculaire, les étilogies sont post traumatique, inflammatoire, et infectieuse. Elles sont responsable de 0.2 à 5 % des occlusions grêliques dans les séries publiées(3).il existe trois groupes d’hernie interne: hernie interne à travers un orifice normal, paranormal et anormal du péritoine, dans notre cas il s’agit d’un orifice anormal formé par une adhérence épiploo utérine, à ce groupe appartiennent les hernies transomentales, transmésocoliques, les hernies du ligament large, falciforme, hernies pararectales et paravésicales (1,2).Cette hernie peut être dû à des infections probablement à chlamydia surtout que notre patiente n’a pas d’antécédent de traumatisme, de pathologie inflammatoire intestinale ou ischémique.Le diagnostic doit être évoqué devant des éléments épidémiologiques: âge jeune, absence d’antécédent de chirurgie ou d’infection abdominale (4), Cependant, on insiste sur la fréquente révélation tardive des hernies internes malgré le caractère congénitale de l’anomalie, avec un âge moyen de 38 ans dans la série de Zissin et Al portant sur 11 cas, 4 patients avaient l’âge de 76 à 91 ans lors de la révélation. Dans notre cas l’âge est de 80 ans (3). Leur révélation se fait généralement par des douleurs abdominales accompagnées d’un syndrome d’occlusion intestinale aigue fait de vomissements et arrêt des matières et des gaz dont la succession dépend du niveau de l’obstacle (3).Le diagnostic radiologique est difficile, entravé d’astuces d’interprétation. L’abdomen sans préparation confirme l’origine grêlique de l’occlusion (3).La TDM abdominale permet de mettre en évidence les signes de souffrance ischémique tels que l’épaississement ou l’amincissement de la paroi intestinale, un défaut de rehaussement pariétale après injection de produit de contraste, l’infiltration de la graisse mésentérique ou thrombose vasculaire avec des signes spécifiques da chaque type d’hernie (3). La chirurgie permet généralement d’établir le diagnostic étiologique de l’occlusion, la voie d’abord laparoscopique parait aujourd’hui intéressante du point de vue diagnostique et thérapeutique. Toutefois, la laparotomie médiane doit être préférée de première intention, devant un syndrome occlusif mal toléré(1). L’attitude thérapeutique des hernies internes est la réduction du contenu herniaire par simple traction, avec ou sans résection intestinale (1). Dans notre cas on a procédé à une laparotomie médiane, une réduction herniaire par simple traction, ainsi on a ouvert l’orifice herniaire en sectionnant et résequant le grand épiplon. Les suites post op étaient simple vu que la prise en charge était rapide.

Conclusions CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Même si la fréquence des hernies internes est faible, 1% des occlusions intestinales, il convient d’y penser devant un tableau d’occlusion haute en l’absence d’antécédent de chirurgie abdominale et d’hernie extériorisée étant plus que la fréquence des brides primitives est de 10%. Une seule exploration minutieuse de l’abdomen de la dernière anse iléale jusqu’à la première anse jéjunale permettra d’en faire le diagnostic et d’en préciser le type. La réduction du grêle hernié pose généralement peu de problèmes mais un geste de résection intestinale sera d’autant plus souvent nécessaire que la prise en charge chirurgicale aura été tardive. La fermeture de la brèche herniaire est en règle de réalisation simple.