Prise en charge périopératoire du diabète Dr M. Gourdin Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne

Plan Épidémiologie Déstabilisation périopératoire du diabète Hyperglycémie Insulino-résistance Les anti-diabétique oraux Management péri-opératoire Conclusions

Epidémiologie Progression « épidémique » 370 millions en 2030 1.1 millions de décès directement liés au diabète Prévalence en France 4%, 6% EU

Quelques chiffres… Diabète type I - 10% (0,3% PG) Diabète Type II - 90% (3% PG) MODY (associé à des endocrinopathies, pathologie du pancréas exogène) Gestationnel (4% des grossesses) g/l x 5,5 = mmol/l mmol/l x 0,18 = g/l

Diabète type I insuline

Intérêt du contrôle glycémique en péri-opératoire Contrôle Glycémique optimale améliore l’outcome. N Eng J Med 2001;345:1359-1367 Thorax 2006;61:284-289 Transplantation 2001;72(7):1321-4. Anesthesiology2005;103:687-694 Amélioration de la fonction macrophagique et immunitaire Surtout Chirurgie cardiaque Obstétrique Chirurgie avec clampage des vaisseaux de la circulation crânienne 1- Tous les patients n’en bénéficient pas. 2- L’hyperglycémie aggrave le pronostic d’une sur-infection d’une BPCO. ( mortalité ou séjour prolongé) Surtout en chir cardiaque, en obstétrique pour éviter l’hypoglycémie réactionnelle du nouveau né. Mais fréquence des hypoglycémie 6 x plus élévée.

Diabète type II insuline Sensibilité à l’insuline Néoglycogénèse Glycogenolyse insuline Sensibilité à l’insuline Physiopathologie. Diabète de type I: Insulinopénie absolue Diabète de type II: plus complexe puisqu’il conjugue une diminution de la sensibilité à l’insuline du foie des muscles squelettique et des adipocytes avec une réponse anormale du foie à la glycémie. Une hyperglycémie ne stoppe plus la néoglucogenèse ni la glycogénolyse. Ce manque d’inhibition est valable pour les précurseurs de la néoglucogenèse que sont le lactate, le glycèrol et les AA comme l’alanine. Sensibilité à l’insuline lipolyse

Déstabilisation péri-opératoire du diabète Pré-op Per-op Post-op Stress Jeûne Stress Douleur Réaction métabolique Insulinorésistance Jeûne Traitement(s) Stress Douleur Réaction métabolique Insulinorésistance Jeûne – Reprise de l’alimentation Traitement(s)

Hyperglycémie Hyperglycémie chronique Hyperglycémie aiguë Hg Glyc >7% Hyperglycémie chronique Glycosylation protéique (Hg Glycatée, protéines du cartilage) Glycosylation de l’ADN Stress oxydatif chronique (ROS) >> yeux, parois vasculaires, reins Hyperglycémie aiguë Le diabète: Le diabète est un facteur de risque en soit. Il multiplie par 2 à 4 le risque de coronaropathie par rapport à une même population exempte de diabète. Les patients diabétiques asymptomatiques ont la même incidence d ’événement ischémique qu ’une population de coronarien stable. Un patient asymptomatique, diabétique, avec un ou deux facteurs de risques, une mauvaise capacité fonctionnelle ou devant subir une chirurgie à haut risque ou vasculaire doit subir un test de stress. Seuls ces patients ayant une bonne capacité fonctionnelle devant subir une chirurgie à risque intermédiaire ou faible peuvent en être exempté. Il est important de connaître la durée de la maladie et ses répercussions sur les fonctions des organes. L ’atteinte neuropathique végétative semble être très prédictive d ’une instabilité hémodynamique per-opératoire et de la présence d’ischémie silencieuse. Meilleures que la simple présence d ’un diabète, la mise en évidence d ’un hyperglycémie chronique (>11 mmol/l) et une Hb Glycosylée >7 % sont de très bons indices prédicateurs d ’événement cardiaques. Le diabète induit la formation d ’anévrysme capillaire, de fibrose péri-vasculaire, des épaississements de la paroi et une diminution de la densité capillaire ce qui compromet l ’augmentation de flux coronaire en cas de demande métabolique accrue. La réponse vasodilatatrice à la diminution de la pression de perfusion est abolie (chien et humain). Le canal KATP, responsable de la vasodilatation, semble normal mais le protéine G de reconnaissance du signal de baisse de pression semble altéré. Il semble aussi qu ’il y ait une production de TXA² et PGH², vasoconstrictrices, accrue. La glycosylation des protéines pourrait conduire à une diminution de la diffusion de NO. nts non diabétique

Perturbation de l’équilibre glycémique lors de la période péri-opératoire Anesthesiology 2008;109:14-24

Hyperglycémie – culture de cardiomyocytes Normoxie 5mM de Glucose 19%de mortalité Normoxie 30mM de Glucose 25% de mortalité Hypoxie5 mM de Glucose 36,5% de mortalité

Chirurgie et Résistance à l’insuline Évolution de la sensibilité post-opératoire à l’insuline chez des patients non diabétiques. Les brûlures, les traumatismes et le sepsis generent ce genre de résistance à l’insuline Thorell A et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2: 69-78

Cholécystectomie chez des patients non diabétique J0 J1 J5 J10 J15 J20 Cholécystectomie chez des patients non diabétique Nevertheless, marked insulin resistance can develop after elective surgery without concomitant elevations in cortisol, catecholamines or glucagon. Thorell A et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2: 69-78

Les antidiabétiques oraux

Les Antidiabétiques Oraux Les biguanides: Metformine Les sulfamidés Les glinides Les inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinales Les thiazolidinediones.

Metformine Pas de risque métabolique aigue (effet rebond) Metformine®, metformax®, Glucophage® Pas de risque métabolique aigue (effet rebond) t1/2:1,7 à 4,5 h (fct rén OK) Actuellement, il est encore recommandé d’arrêter la metformine:12-24u. Risque faible Cockrane Librairy 2003 Diabetes Care 2005; 28:539-43 En cas de survenue: mortalité est de 30 -50% Attention facteur favorisant. La metformine (dimethylbiguanide) est le seul biguanide encore commercialisé. Mode d’action: inhibition de la néoglucogenèse, Utilisation majorée en périphérie au repos et sous stimulation insulinique. Pas de liaison protéique, élimination rénale inchangée. CI en cas de grossesses et d’allaitement Cockrane 35619 patient/année de traitement: aucun evenemnt 7227 patients met+ contre 1505 NON TRAIT2/ AUCUN al

Mode d’action des Biguanides diminue : augmente : Utilisation de Glucose Néoglycogénèse Glycogenolyse insuline Antidiabétiques Oraux Biguanides Sulfamidés hypoglycémiants Utilisation de Glucose Glinides Inh. des α-glucosidases intestinales Thiazolidinediones

Facteurs favorisant la survenue d’une acidose lactique. Insuffisance rénale ou altération de la fonction rénale Affection aigue susceptible d’affecter la Fonction Rénale: Choc Infection grave Déshydratation Administration IV de PdC iodes Maladie aigue ou chronique pouvant entrainer une hypoxie tissulaire IR, IC,IDM récent, Choc, bas débit Insuffisance hépato-cellulaire Intoxication alcoolique aigue Intoxication chronique: alcoolisme. Per se La chirurgie n’est pas un facteur favorisant d’acidose lactique chez le patient prenant de la metformine

Réintroduction. En hospitalisation: après reprise de l’alimentation normale, en l’absence de complication et après vérification de la fonction rénale. En ambulatoire: 24-48 h après la reprise de l’alimentation normale. Les quelques cas rapportés dans la littérature de surveneu de AL en post-op sont dans le cadre d’une Insuffisance rénale lié à un sepsis, une deshydratation, un iDM.

Les sulfamidés Pas d’arrêt souhaité. interactions médicamenteuses !! Daonil®, Euglucon®, Glurenorm®, Diamicron®, Amarylle ®, Minidiab®, Glibénèse® , Bevoren ® Pas d’arrêt souhaité. interactions médicamenteuses !! Mode d’action: diminue : augmente : Les sulfamidés hypoglycémiants: Forte liaison protéique, métabolisation hépatique Les SH stimulent la SECRETION d’insuline sans augmenter la synthèse (mécanisme récepteurs dépendante et augment calcémie intracellulaire pour exocytose), métabolisation hépatique avec élimination rénale ou biliaire Existe 1° et 2° generations, , 2) gen,eration plus hypoglycemiantes  Sécrétion d’ Insuline Antidiabétiques Oraux Biguanides Sulfamidés hypoglycémiants Glinides Inh. des α-glucosidases intestinales Thiazolidinediones

Interactions médicamenteuses Miconazole (Daktarin®)  Effet hypoglycémiant CI Phenylbutazone (Butazolidine®) Effet antabuse liaison protéique Ô AINS -Bloquant Peuvent masquer les σ d’hypoglycémie Fluconazole (Diflucan®) Augmente t1/2, adapter posologie IEC Amélioration de l’utilisation du Glucose Danazol (Danatrol®)  Glycémie Inhibiteur synt et lib des gonadotrophines Corticoides 2-mimétiques Chlorpramozine (Largactyl®) Miconazole qq soit la voie d’administration

Facteurs favorisants de survenues d’hypoglycémies sous sulfamidés. Age > 65 ans Insuffisance Rénale Jeûne Interactions médicamenteuses Insuffisance hépatocellulaire Sulfamides sous forme retard. Exercice physique inhabituel Anomalies du métabolisme glucidique Non respect des posologies progressive

Novonorm® (répaglinide), Starlix® (natéglinide) Les Glinides Novonorm® (répaglinide), Starlix® (natéglinide) Pas d’arrêt souhaité. Gemfibrozil + répaglinide >>> HYPOGLYCEMIE Mode d’action diminue : augmente : Repaglinide: t ½ ets courte 1h, métabolisation hépatique et élimination biliaire. Seule les insuffisance rénale sévère affecte le métabolisme (X2)  Sécrétion d’ Insuline Antidiabétiques Oraux Biguanides Sulfamidés hypoglycémiants Glinides Inh. des α-glucosidases intestinales Thiazolidinediones

Les Inhibiteurs des α-glucosidases intestinales Glucobay® (Acarbose) Pas d’arrêt souhaité Mode d’action diminue : augmente : Repaglinide: t ½ ets courte 1h, métabolisation hépatique et élimination biliaire. Seule les insuffisance rénale sévère affecte le métabolisme (X2) Antidiabétiques Oraux Biguanides Sulfamidés hypoglycémiants Glinides Inh. des α-glucosidases intestinales Thiazolidinediones

Les Thiazolidinediones (Glitazones) Actos ® (pioglitazone), Avandia ® (Roziglitazone) Pas d’arrêt souhaité Mode d’action diminue : augmente : insulinorésistance L’action principale a leiu au niveau du tissu adipeux. Stimulation importante de da différentiation adipocytaire. Diminution du taux AG circulant Antidiabétiques Oraux insulinorésistance Biguanides Sulfamidés hypoglycémiants Glinides insulinorésistance  Ac Gras  Diff adipocytaire Inh. des α-glucosidases intestinales Thiazolidinediones

Les Thiazolidinediones (II) Interactions médicamenteuses: Potentialisation des SH OK Metformine Effets secondaires Rétention hydrosodée Insuffisance cardiaque (pré-op) Infarctus du myocarde (études…)

Management péri-opératoire Très peu voire pas d’études randomisées. Consensus d’expert et de sociétes savantes.

Diabète insulino-dépendant Patient bien équilibré, chir. mineure: Continuité des doses jusqu’à la veille au soir Matin: G5% et suivi Glycémique avec injection insuline SC si nécessaire. Patient déséquilibré, chir. majeure Depuis la veille au soir G5% -100 ml/h Insuline IV 1u/h (voie sécurisée, pas de flush), viser Glycémie <200 mg/dl

Diabète insulino-dépendant (II) Per-op Pousse-seringue (50U/50 ml) G5% 100 ml/h Contrôle 1x/h, visé <200 mg/dl Post-op Idem Méfier vous de la voie SC

Diabète non-insulino-dépendant Chirurgie mineure Metformine Stop 12-24 h pré-op, Reprise 24-48h post-op (Sf IR) Pdt: Insuline sc ou IV SH et Glinides a/ Poursuite + G5% (125 ml/h) avec contrôle > Insuline IV ou SC b/ Stop la veille avec G5% ou SP Inhibiteurs des α-Glucosidases Pas le matin de l’intervention Thiazolidinedione Pas d’arrêt Chirurgie majeure Metformine Stop 12-24 h pré-op, Reprise 48h post-op (Sf IR) Pdt: Insuline sc ou IV SH et Glinides Stop la veille avec + G5% ou SP Insuline sc ou IV Inhibiteurs des α-Glucosidases Thiazolidinedione Pas le matin de l’intervention, reprise après reprise d’une transit intestinal normal Prudence dans les examens avec produits de contraste iodés. Afssaps, 2006 Agence Française de sécurité sanitaires de produits de santé

En chirurgie ambulatoire Un diabète DID ou DNID Déstabilisé Difficile à équilibrer Chirurgie majeure Si vomissement ou Glycémie élevée (>2,5 g/l ou 14 mmol/l) Hospitalisation } >> hospitalisation la veille

Conclusions Le diabète, particulièrement le DNID, est en progression constante, dans toutes les régions du monde. La période péri-opératoire déstabilisé fortement le diabète Réaction de stress Jeûne Résistance à l’insuline L’hyperglycémie est néfaste pour le patient. Pensé aux interactions entre les médicaments.

Références Perioperative care of diabetic patients Scherpereel PA, Tavernier B Eur J Anaesthesiol 2001; 18(5):277, Très riche Anaesthesia for the diabetic patient Mc Anulty GR, Hall GM Br J Anaesth 2003; 90(4):428 Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus Mc Anulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM Br J Anaesth 2000; 85(1):80, très complet