Dépistage des Cancers de la FEMME Dr Thierry FARGE, Pr Marie FLORI 2016

CANCER du COL Recommandations HAS juillet 2010 Le cancer du col utérin est au deuxième rang des cancers de la femme dans le monde (465 000 nouveaux cas et 200 000 décès par an). En France, environ 3068 femmes ont eu en 2005 un cancer du col de l’utérus : 8e rang et 1067 en sont décédées (Institut veille sanitaire 2008): 15e rang. Le frottis du col de l’utérus est une méthode de dépistage efficace pour les lésions précancéreuses et cancéreuses du col. Dans les pays où il existe un dépistage de masse organisé, les taux de mortalité par cancer du col utérin ont baissé de 50 à 80 %. Monde : 2° rang des Kc / France : 8° rang (diapo suivante) 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Contexte 17,5 millions de femmes de 25 à 65 ans concernées par le dépistage / 6 millions de FCU réalisés chaque année Candidat idéal au dépistage évolution lente, met vingt ans à se déclarer existence de nombreuses lésions précancéreuses curables une proportion non négligeable de femmes se faisant encore peu ou pas dépister L’essentiel des frottis (environ 80 % selon le Baromètre Cancer 2009) est réalisé par les gynécologues. Incidence : 8° cause de Kc, 15° cause décés 20 ans (papillomavirus oncogène) : différentes lésions précancéreuses curables Quels professionnels concernés ? : gynéco, MG, sages-femmes, biologistes, médecin de PMI 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

CANCER du COL L’incidence est passée de 22/100 000 à 10/100 000 en 20 ans Pourquoi cette baisse ? en France : 57 % des femmes de 25 à 65 ans ont FCU triennal (HAS juillet 2010) 51,6 % femmes sous-dépistées 40,6 % sur-dépistées => Mais plus de 40% de la population est non ou mal dépistée Question aux étudiants : pourquoi cette baisse de l’incidence de plus de la moitié ? : justement par le frottis, le préservatif, le vaccin n’a pas encore produit d’effet détectable 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Cancer du col facteurs de risque Premier facteur de risque : absence de dépistage (conférence de Consensus de Lille, ANAES) Les autres facteurs de risques :  tabagisme  virus (papilloma virus)  partenaires multiples, donc il faut questionner les femmes sur leur vie sexuelle Même le vaccin n’exonère pas du frottis +++ 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Papilloma virus HPV trouvés dans 99,7% des cancers du col Sur 100 HPV identifiés une quinzaine peuvent provoquer un cancer HPV 16 et 18 responsables de 70% des cancers 20% des adultes seraient infectés par un HPV Koustky LA and coll: a controlled trial of human papillomvirus type 16 vaccine New Engl JMed 2001;347:1645-51. 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Remue-méninges : Quels bénéfices du frottis et du vaccin ? prévention Remue-méninges : Quels bénéfices du frottis et du vaccin ?

Impacts attendus frottis vaccination Diminution de 6 % des stades sup à I Diminution de décès à 5 ans de 18 % Positifs : Attendre plus de 25 à 30 ans puisque le vaccin intervient 10 ans avant l’âge du début de l’impact Négatifs : Diminution du préservatif Diminution du recours au FCU Augmenter le nombre des cancers du col dus à des types d’HPV oncogènes autres que 16 et 18 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Comment pratiquez-vous un frottis ? Remue-méninges

Cancer du col : le frottis Deux prélèvements à un an d’intervalle à partir de 25 ans Puis tous les 3 ans si FCU normaux, chez les femmes ayant eu une activité sexuelle, jusqu’à 65 ans de qualité suffisante : présence de cellules de l’exocol et de l’endocol Le système de Bethesda 2001 est seul recommandé pour formuler le compte rendu cytologique. Il s’applique quelle que soit la technique du frottis. La classification de Papanicolaou doit être abandonnée car obsolète. Un seul frottis est peu sensible : 60 % ; plusieurs frottis augmentent la sensibilité à 85 % Autres méthodes que frottis : * Détection de l’ADN HPV : meilleure sensibilité, moins bonne spécificité / en prévention primaire chez la femme de plus de 30 ans * Autoprélévements ( en cours d’évaluation) 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Le frottis : les conditions Actualisation juillet 2010 des Recommandations de l’HAS à distance des rapports sexuels (48 heures), en dehors des périodes menstruelles, de toute thérapeutique locale ou d’infection, et si nécessaire après traitement œstrogénique chez la femme ménopausée expliquer le but de l’examen et la technique, et de la rassurer ; éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un lubrifiant ; avant de faire le frottis, le col doit être correctement exposé à l’aide d’un spéculum le prélèvement doit concerner la totalité de l'orifice cervical externe et l'endocol. 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Le frottis : le matériel Actualisation 2010 des Recommandations de l’HAS Spatule d’Ayre et coton-tige ou Cytobrush® Soit 2 lames avec support, soit milieu liquide (permet un test HPV) Fixateur Fiche de renseignements 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Nouvelles données Certaines données de faible niveau de preuve justifient de continuer le dépistage jusqu’à 70 ans, au moins pour certaines femmes Des études cas témoins incitent à ne pas débuter le dépistage avant l’âge de 21 ans ou dans un délai de 3 ans après le premier RS Prescrire 2010; 30 ; N°317: 193-201  Pas de dépistage organisé : actuellement 4 départements expérimentaux  Implication plus forte des MG : rémunération spécifique + programme d’incitation (juillet 2010) Freins liés à l’offre en matière de prélèvements : il faudrait plus de 3 gynécologues pour 10000 femmes de 25 à 65 ans pour une FCU triennal ; or actuellement seuil atteint que dans 19 départements sur 92 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Vaccins anti papillomavirus Gardasil® : contient les 2 génotypes 16 et 18 de virus HPV les plus fréquemment en cause et 2 génotypes 6 et 11 responsables de papillomes et condylomes ano-génitaux. Cervarix ®: contient les 2 génotypes HPV 16 et 18 Idéalement entre 11 et 14 ans et pratiquer avant les 1° RS mais rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans Ne dispensent ni du dépistage ultérieur du cancer du col ni des précautions vis-à-vis des IST Vaccins à disposition depuis 2006 et 2007 150 euros par vaccin 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Vaccins contre les HPV Les 2 vaccins sont remboursés à 65 % Ces deux vaccins ne sont pas interchangeables Schéma : Gardasil : 2 injections espacées de deux mois 3me quatre mois après la 2me Cervarix : 2 injections espacées de un mois 3me cinq mois après la 2me Possible de vacciner contre tétanos, diphtérie et contre l’hépatite B au cours de la même consultation 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Vaccin contre les HPV Aucun test ne permet de savoir si femme qui a eu des rapports sexuels a été infectée par des HPV Lorsqu'une femme a déjà été infectée par des génotypes contenus dans les vaccins, la vaccination ne renforce pas ses défenses naturelles => vaccination inutile Le vaccin n’a aucune efficacité sur une infection en cours 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Système de Bethesda 2001 CIS carcinome in situ ; AGC atypie des cellules glandulaires (Atypical Glandular Cells) ; ASC atypie des cellules malpighiennes (Atypical Squamous Cells) ; ASC-US atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) ; ASC-H atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL) ; CIN1 néoplasie* intra-épithéliale cervicale de grade 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) ; CIN2 ou 3 néoplasie* intra-épithéliale cervicale de grade 2 ou 3 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) ; CIS carcinome in situ ; HSIL lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ; LSIL lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ; NIL/M absence de lésion intra-épithéliale ou de malignité (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) ; NOS sans autre précision (Not Otherwise Specified). 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Conduite diagnostique devant un FCU anormal - Frottis ASC-H (dans 40 % des cas : CIN2, CIN3, exceptionnellement cancer invasif) : colposcopie d’emblée. - Frottis ASC-US (dans 5 à 10 % des cas : CIN2, CIN3, exceptionnellement cancer invasif) : soit colposcopie d’emblée, soit frottis de contrôle 6 mois plus tard, soit recherche d’HPV potentiellement oncogènes. 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Cancer du sein : généralités Le plus fréquent des cancers de la femme. Nombre de nouveaux cas a pratiquement doublé en 20 ans : 21 211 en 1980, 50 000 en 2005, 52000 en 2011 (données INVS) Plus de 50 % observés après 65 ans, près de 10 % avant 35 ans Le dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé à toute la France en 2004 En 2010, le dépistage organisé du cancer du sein a permis la découverte de 12 413 cancers du sein, soit 42 % des nouveaux cas de cancers chez des femmes de 50 à 74 ans. 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Incidence en hausse Le nombre de décès par cancer du sein a considérablement augmenté au cours des deux dernières décennies En 2005, 11 637 femmes sont décédées d'un cancer du sein, ce qui fait de cette maladie la première cause de mortalité par cancer chez la femme Attention au sur-diagnostic : 10 à 20 % (Gatin B, Le Généraliste, 7 octobre 2011, numéro 2576) Pourquoi l’incidence a-t-elle augmentée ? : dépistage mammoG systématique 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Mortalité stable (INCa) La mortalité est restée relativement stable sur les 20 dernières années Entre 1980 et 2000, la mortalité n'a que très peu augmenté grâce à l'amélioration des thérapeutiques. Aujourd'hui, le taux global de survie relative à 5 ans après le diagnostic est de 88 %. . Le taux de mortalité standardisé sur la population mondiale est passé de 18,7 à 19,7 pour 100 000 entre 1980 et 2000, soit un taux annuel moyen d’évolution de 0,4 % 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Quels sont les facteurs de risque ? Cancer du sein Quels sont les facteurs de risque ?

Facteurs de risque majeurs Âge : 1° des FDR (âge moyen : 61 ans) La famille : ATCD familiaux de cancer du sein (trois cas ou plus de Kc du sein) ou un ou deux Kc sein associé à un cas de Kc ovarien ou Kc du sein bilatéral ou précoce (<40 ans) ou un cas de Kc sein chez l’homme ATCD personnels de cancer du sein Mutations génétiques : 10% en rapport avec mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 Mastopathies bénignes : hyperplasie épithéliale canalaire ou lobulaire (5 fois plus de risque) adénofibrome (2 fois plus de risque) 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Facteurs de risque mineurs Période de la vie génitale Jeunes utilisatrices de contraceptifs OP Traitement hormonal de la ménopause en accélérant la croissance Nulliparité 1° grossesse tardive Absence d’allaitement Morphologie Poids de naissance élevé Obésité androïde Environnement Alimentation sucrée et grasse, alcool Nombre de mammographies : maxi de 50 dans une vie Obésité gynoïde est protectrice 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Comment se déroule le dépistage organisé ? Cancer du sein Comment se déroule le dépistage organisé ?

Cancer du Sein Dépistage de Masse depuis 1994 Maître d’œuvre dans le Rhône : ADEMAS 69 Population cible, femmes de 50 à 74 ans, sans antécédent personnel ou familial de cancer du sein, invitée tous les deux ans pour Mammographie de dépistage selon des critères de qualité précis PEC, incluant l'examen anatomo-cytopathologique pour infirmer ou confirmer le diagnostic le suivi des femmes. travail en cours depuis 2005 pour améliorer la communication en direction des femmes, des médecins généralistes, des gynécologues, des radiologues 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Mammographie avant 50 ans ? Trois essais comparatifs : femmes de 40 à 49 ans sans risque particulier de cancer du sein La plupart des images mammographiques ne sont pas des cancers 50 à 75 % : cancers canalaires in situ ne deviennent jamais invasifs Irradiation répétée augmente le risque de cancer : sur 100000 femmes commençant le dépistage à 40 ans : 7 à 31 décès par cancer radio-induit 28/04/2017- Dr Farge, Dr Flori

Résultats nationaux En 2007 : taux de participation France = 50,7 % (plus de 2 182 000 femmes) Période 2006-2007, l'ensemble de la population cible doit être invitée, plus de 4 millions de femmes dépistées. Participation inégale. Certaines régions présentent, pour 2006 et 2007, des taux de participation > à 60 % (Bretagne, Pays-de-la-Loire et Limousin) d'autres ont des taux < 40 % (Ile-de-France, Corse). 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Résultats dans le Rhône Population cible INSEE 217 000 Population invitée 125 860 Relance 75 516 Dépistée 62 000 Soit 49 % 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

Cancer du sein Place du Médecin Généraliste Identifier les femmes à risque qui sortent du cadre du dépistage de masse et doivent faire l’objet d’un suivi spécifique. (antécédents familiaux et personnels) Examen clinique systématique au moins une fois par an chez toutes les femmes de 50 à 74 ans, donner aux patientes les informations concernant le rapport bénéfice/risque du dépistage pour leur permettre de décider de leur participation à la campagne de dépistage Le choix de se soumettre au dépistage appartient aux femmes et nécessite une information équilibrée 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori

En médecine générale Toutes les femmes ne se font pas suivre sur le plan gynécologique par leur médecin généraliste mais une information doit figurer dans le dossier et tenue à jour pour chaque femme de la patientèle, concernant :  leur statut vis à vis du dépistage du cancer du col  leur statut vis à vis du dépistage du cancer du sein  leur exposition au tabac 28/04/2017 Dr Farge, Dr Flori