MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE G.DUCARME Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY
Prématurité Accouchement prématuré : Accouchement 22 SA Moyenne prématurité : entre 32 et 37 SA Grande prématurité : entre 28 et 32 SA Très grande prématurité : < 28 SA (<7ème mois)
La prématurité spontanée (70 %) : conséquence d’un travail prématuré, précédé ou non d’une rupture prématurée des membranes La rupture prématurée des membranes change les données du problème car elle majore le risque d’infection ovulaire (chorioamniotite) La prématurité induite (30 %) : conséquence d’une décision médicale motivée par une pathologie sévère engageant le pronostic maternel ou foetal (HTA gravidique, RCIU, …) La naissance est souvent obtenue par césarienne Fréquence : 6% des naissances sont prématurées
Menace d’Accouchement Prématuré contractions utérines (CU) fréquentes > 1 CU / 10 min régulières et douloureuses modifications cervicales cliniques et échographiques significatives > 37 SA
Interrogatoire: Atcd, facteurs prédisposants Examen clinique complet : t°, TA, HU, BU, TT Spéculum: LA, sang TV: modif cervicales, segment inférieur, présentation Examen paraclinique à but diagnostique: ERCF et tocographie externe Echo du col utérin par voie endovaginale Echo obstétricale (présentation, biométrie, LA placenta…) Examen à but étiologique: Bilan inf: NFS, CRP, PV, ECBU,+/-hémoc Examen pour bilan pré-thérapeutique: ECG, iono sg, glycémie Bilan d’une MAP
Que faire en pratique quotidienne ? n Corticothérapie prénatale n Antibiothérapie ? n Tocolyse u Résultats des bétamimétiques u Comparaison des tocolytiques u Nouveaux concepts sur la tocolyse
Corticothérapie Détresse respiratoire Hémorragie IV Mortalité néonatale Méta-analyse 18 essais contrôlés NNés Crowley - Cochrane Library 2001 ORIC 95 %
Antibiotiques Arguments théoriques ? n Association statistique entre l’infection vaginale et l’accouchement prématuré u Mais le traitement de la vaginose bactérienne n’a pas d’effet démontré sur le taux de prématurité (Brocklehurst - Méta-analyse Cochrane Library 2001) n Culture LA positive dans 12.7 % des MAP (Gomez Méta-analyse 22 études 1866 femmes)
PLCAC AMPc Ca++ IP3 PGOT NA Protéines contractiles Tocolyse
Béta-mimétiques Etude multicentrique canadienne Ritodrine ( n = 352) vs placebo ( n = 356) N Engl J Med 1992
Béta-mimétiques Effets secondaires Etude canadienne Palpitations53 % Tremblements39 % Céphalées23 % Dyspnée15 % Douleurs thoraciques 8 % OAP : 3 / 1000 surtout grossesses multiples
CI Béta-Mimétiques (Salbutamol, Ritodrine) Diabète HTA Troubles du rythme cardiaque maternel Cardiopathie maternelle OAP Gémellaire ou + Métrorragies sur prævia
Béta-mimétiques & Atosiban (Tractocile) Ritodrine / placebo n = 708 Etude canadienne Atosiban / placebo n = 501 Romero 2000 Antagonistes récepteurs ocytociques
Atosiban vs Bétamimétiques n = 733 BJOG 2001
Nifédipine vs Bétamimétiques Méta-analyse 10 essais contrôlés 680 femmes Oei - Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Ac < 48 heures Ac < 36 SA Détresse respiratoire ORIC 95 % Inhibiteurs calciques
CI Inhibiteurs Calciques (Adalate, Loxen) Hypotension(<9/5) Association au sulfate de magnésie Défaillance cardiaque CI Relative : HTA
AINS & MgSO 4 Morales 1989 Morales 1993 Macones 1997 Haghighi 1999 Panter AINS = Ritodrine AINS = MgSO 4 MgSO 4 = Ritodrine MgSO 4 =Nifédipine AINS = Placebo n
Tocolyse : évolution des concepts n Inutilité des traitements d’entretien n Efficacité limitée du traitement d’attaque n Etiologie du travail prématuré ? => Faut-il tocolyser ? Pour quels objectifs ? n Efficacité équivalente des tocolytiques => Quel tocolytique choisir ?
La patiente est transportable Si CU ou utérus tonique: tocolyse Salbumol® : IV PSE, 5 amp + 25 ml sérum physiologique, seringue 50 ml De 1 à 4 ml/heure Adalate® (si CI Salbumol®) : 10mg 2 capsules per os Si < 34 SA : maturation pulmonaire Célestene chronodose® : 12 mg (2 amp) IM Si infectieux +/- RPM : antibiothérapie Clamoxyl®, Erythrocine®, Pipérilline®