Service de Neurochirurgie CHU de Tours VOIE D’ABORD ANTERIEURE ET POSTERIEURE DU RACHIS CERVICAL - GESTION DES COMPLICATIONS - Dr Louis-Marie Terrier louis.terrier@neurochirurgie.fr Service de Neurochirurgie CHU de Tours

COMPLICATIONS DE LA VOIE ANTERIEURE

VOIE ANTERIEURE Intérêt+++ en pratique courante: rachis dégénératif, traumatique Avantage: voie « anatomique », ne compromet pas la puissante musculature postérieure et latérale qui joue un rôle fondamental dans la stabilité ultérieure Simple mais complications et difficultés Région mobile et fragile du rachis Rapport étroit: Axe vasculaire: paquet jugulo-carotidien, a. vertébrale, Axe aérodigestif Axe nerveux: médullaire, radiculaire >>>>Avant de se lancer dans une telle chirurgie (fonctionnelle), indications opératoires bien réfléchies !!

VOIE ANTERIEURE Smith-Robinson approach (années 1950) Plan bien défini: latéralement M. sternocleidomastoidien et gaine viscérale carotido-jugulaire Médialement M. sterno-hyoïdien, paquet oeso-trachéal Platysma> Aponévrose faciale superficielle, moyenne, profonde Bonne exposition du rachis cervical

TECHNIQUE Installation+++ Repérage Tête en rectitude (ou rotation 30° coté opposé) Légere hyperextension (attention aggravation myélopathie!) Repérage Scopique +++ Palpation anatomique C4 os hyoïde C6 arc ant cricoïde

INCISION Coté opposé si pathologie radiculaire A droite si droitier, à gauche si gaucher Certains, toujours à gauche (N. laryngé récurrent inf) Horizontale: ~1 à 2 disques ~Corporectomie 1 étage ~Cicatrice esthétique Bord ant du SCM ~ Abord large (>2étages) ~ Cicatrice rétractile Agrandissement Sous mandibulaire latérale ~C1-C2 Bord post du SCM ~voie latérale

DISSECTION plan anatomique précédemment décrit Atraumatique, au doigt, à la noisette vasculaire, aux ciseaux pour aponévroses

- Section possible de l’omo-hyoïdien -dans les abords bas (C5C6) -reconstruit ensuite -pas de rôle fonctionnel (pour certains, troubles phonatoires)

Ouverture du ligament longitudinal ventral (scopie) Coagulation muscle long du cou Ecarteur de Cloward Bonne exposition Protection vasculaire et viscérale Attention écartement Blessure oesophagienne Ischémie N. laryngés

INCIDENCE - REVUE DE LA LITTERATURE Faible incidence des complications, la plupart mineures, certaines gravissimes Fountas et al. Spine, 2007 (1015 patients) Morbidité: 19.3%: Dysphagie: 9.5% Hématome: 5.6% Paralysie n. laryngé récurrent symptomatique: 3.1% Breche durale: 0.5% Perforation œsophage: 0.3% Agravation myélopathie: 0.2% Sd Claude Bernard Horner (sympatique): 0.1% Infection: 0.1% Mortalité: 0.1% Spanu et al. Chir organi Mov, 2005 Paralysie n. laryngé récurrent: 7.9% Dysphagie: 5.6% odynophagie et enrouement: 10% Aggravation myélopathie: 3% Migration du greffon: 1.7% Plaie racine, hématome, infection: 0.87% Plaie œsophage: 0.43%

FACTEURS DE RISQUE - REVUE DE LA LITTERATURE Garcia-Armengol et al. Neurocirurgia, 2007 Pas d’association significative entre incidence des complications et âge, sexe, pathologie d’origine et greffon utilisé. Plus de complications quand plusieurs étages opérés Lu et al. Eur Spine, 2008 - Complications similaires dans les deux groupes (> et < de 70 ans) mais infections pulmonaire plus élevées >70ans.

COMPLICATIONS LIEES A LA POSITION ET A L’ANESTHESIE Tête en position neutre, ou légère hyper extension Hyper extension : aggravation myélopathie PAS: 80 - 100 mmHg Hypotension: ischémie médullaire Hypertension: hémorragie cérébrale Venkatraghavan et al, J Neurosurg Anesthesiol, 2006

DYSPHAGIE Effet secondaire fréquent: 2 à 60% dans la littérature Études rétrospectives +++ Bazar et al. Spine, 2002 (249 patients) Etude prospective: Peter et al. Dysphagia After Anterior Cervical Spine Surgery. Spine, 2011 (29 patients, 18AC, 11PL) Différence significative à 3 semaine, NS à 1,5ans. 1 mois 2 mois 6 mois 12 mois Incidence dysphagie 50.2% 32.2% 17.8% 12.5%

DYSPHAGIE Diminution à distance de la chirurgie Plus importante quand > 3 étages, (1) Quand instrumentation associée (plaque, cage, prothèse) Femme (2), tabagique, BPCO Reprise chirurgicale (2) Mécanismes multiples (3): Contusion de l’œsophage (écartement!!) Protrusion de l’implant Hématome Traumatisme du plexus pharyngé, du nerf vague, n. laryngé récurrent (1) Fountas et al. Anterior cervical dissectomy and Fusion associated complications. Spine 2007 (2) Lee et al. Influence of anterior cervical plate design on dysphagia: a 2-year prospective longitudinal follow-up study. J Spinal Discord Tech, 2005 (3)Yue et al. Persistent swallowing and voice problems after anterior cervical discectomy and fusion with allograft and plating. Eur Spine J, 2005

NERFS LARYNGES A droite, sous artère sous-claviere droite Larynx innervé par 2 nerfs, branches du X, mixte: N. laryngé sup (se dirige obliquement en bas et en avant) N. laryngé inf ou récurrent A droite, sous artère sous-claviere droite Monte obliquement en haut et en dedans Plus externe et plus vulnérable A gauche, sous crosse aorte Monte verticalement en profondeur dans angle trachéo oesophagien

Lésion nerfs laryngés Certains auteurs passent à gauche Beutler at al. Spine 2001: (328 patients) pas d’association entre coté d’approche et incidence paralysie N. récurrent. Incidence 2.7% (3.5% corporectomie, 9.5% reprise chirurgicale) Eviter: Traction, écartement prolongé Ouverture espace rétro œsophagien prévertébral (ou espace entre œsophage et trachée). FDR: Voie droite Étages inférieurs (sous C4) Exam ORL: NLI: immobilité complète hémilarynx, dont corde vocale NLS: hémilarynx mobile mais paralysie du tenseur de la corde vocale

Lésion nerf laryngé supérieur Clinique: Perte du réflexe pharyngé Fausse route Fatigabilité vocale, voie rauque. Préserver branche externe et interne du NLS (abord haut) Éviter coagulation de l’A. thyroïdienne sup (suit la br externe du NLS) Eviter rétraction prolongée Bon pronostique: la plupart des patients récupèrent en 3 mois. Diagnostique par vidéo laryngoscopie et EMG laryngée.

Lésion du nerf laryngé récurrent Incidence: 0.2 à 16.7% Plus vulnérable à droite Clinique: Voie bitonale timbre aigu Fatigue vocale Toux persistante Dysphagie Jung et al.J Neurosurg Spine, 2005 Evaluation laryngoscopique pré et post opératoire 120 patients Incidence: 24.2% , persistance à 3 mois 11.3% (moins bon pronostique que n. laryngé sup)

LESION DE L’ŒSOPHAGE Rare mais potentiellement fatale Incidence entre 0.01% (1) et 1.49% (2) des cas Cervical Spine Reasearch Society (1987): Incidence 0.03% ( 22 cas de perforation sur plus de 10 000 patients, sur 5 ans). Incidence plus grande quand chirurgie pour traumatisme cervical, corporectomie, implant proéminant. Eviter la rétraction excessive!! (1) Patel NP, Wolcott WP, JOHNSON JP, et al: esopageal injury associated with anterior cervical spine surgery. Surg Neurol 69:20-24, 2008) (2) Geyer TE, Foy MA: Oral extrusion of a screw after anterior cervicalspine plating. Spine 26:1814-1816, 2001)

LESION DE L’ŒSOPHAGE Complications: Clinique: Paraclinique: Atelectasie, pneumonie, obstruction aérienne, embolie pulmonaire sténose œsophagienne, ostéomyélite cervicale, abcès prévertébral et rétropharyngien Médiastinite (mortalité +++) Clinique: Enrouement, odynophagie, dysphagie Abcès cervical, septicémie, médiastinite, méningite, fièvre inexpliquée. Emphysème sous cutané. Paraclinique: Endoscopie œsophagienne, TDM IV cervicale (abcès: prise de contraste partie molle, air)

Transit œsophagien

LESION DE L’ŒSOPHAGE Traitement perforation œsophagienne: Parfaite fermeture en 3 plans, fils résorbable (chir viscérale ou ORL) Prévention de l’infection (antibiotique, drainage par lame) Repos œsophagien 21 jours: nutrition parentérale, SNG Ablation matériel à discuter

LESION DU TRONC SYMPATHIQUE Incidence: 0.1 - 4% (1) Se situe le long des muscles longs du cou Clinique: Sd CBH (Ptosis, myosis, enophtalmie) Exposition excessive, coagulation Ne pas disséquer les muscles longs! Récupération spontanée en 6-12 mois (1) Tew JM Jr, Mayfield FH: Complications of surgery of the anterior cervical spine. Clin Neurosurg 23:424-434, 1976 - Hankinson HL, Wilson CB: Use of the operating microscope in anterior cervical discectomy without fusion. J Neurosurg 43:452-456, 1975)

LESION DU CANAL THORACIQUE Rarissime (9 cas ). Case report Grave (50% mortalité) Entre au niveau de la base cervical à gauche de l’œsophage, croise l’artere sub-clavière au niveau de T1 et sors au niveau de la veine subclaviere gauche. Risque: abord gauche, jonction cervico-thoracique

LESION DU CANAL THORACIQUE Clinique: Chylomediastin, dyspnée, dénutrition, immunodépression Traitement: Suture (3-0 ou 4-0 non résorbable) le plus tôt possible pour diminuer les complications. Pendant une à 2 semaines: alimentation spécifique (triglycéride), parentérale, transfusion d’albumine…, drainage Si échec: ligature du canal.

LESION JUGULAIRE Plaie de la veine jugulaire: rare. Ne pas paniquer! Sous le SCM, peu visible, fragile chez le sujet âgé. Suture vasculaire ou si échec: ligature (attention carotide et X) Thrombose veine jugulaire interne: 1 cas (INTERNAL JUGULAR VENOUS THROMBOSIS AS A COMPLICATION AFTER AN ELECTIVE ANTERIOR CERVICAL DISCECTOMY: CASE REPORT, Neurosurgery 59:705, 2006) Femme 35 ans, HD C5C6: dyspahie, œdème cervical Traitement par AVK

LESION CAROTIDIENNE Plaie: pédicule jugulo carotidien. Rare car gaine de tissu conjonctif protecteur. Facteur de risque: tumeur ORL, mauvaise position par écarteur Suture vasculaire (prolene 5-0, pas intima sinon thrombose.) thrombose, embolie, dissection, Attention écartement excessif sur artère athéromateuse. (certains auteurs (Chozick) utilisent Doppler pré op pour passer du coté le moins atteint)

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRE Spondylodiscites infectieuses Infection du foyer opératoire, très rare Au contact d’une fistule digestive Hématomes : Exceptionnels, tétraplégie progressive, dyspnée. - Hémostase soigneuse: position haute tête et tronc, os >> cire

COMPLICATIONS DE LA VOIE D’ABORD POSTERIEURE

VOIE POSTERIEURE Efficace dans la décompression du canal médullaire dans pathologie congénitale ou acquise Avantage: Facilité de la technique Durée opératoire limitée Moins de complications que la voie antérieure (N.récurrent, fuite LCR, vasculaire,…) Désavantage: Dépendant de la pathologie ventrale et de la translation dorsale des éléments nerveux Statique du rachis (cyphose) Douleur post-op, dénervation et dévascularisation musculaire (atrophie muscles paravertébraux) Déformation en cyphose

TECHNIQUE Eviter hypotension artérielle Risque ischémie ou infarctus médullaire Tête dans têtière de Mayfield, position neutre (attention aggravation myélopathie) Incision médiane, plan avasculaire, conserver la musculature Laminectomie au rongeur ou à la fraise Hémostase à la bipolaire, cire et agents hémostatique (surgicel) laminectomie Exposition post rachis Exposition du fourreau dural

COMPLICATIONS HEMATOME EPIDURAL CERVICAL 0.44% (4/910) Incidence of postoperative symptomatic epidural hematoma in spinal decompression surgery, HIROYUKI et al., J Neurosurg Spine 15:202–205, 2011 Se déclare dans les 24 h post op FDR: DVP par diminution de la pression intradurale Prévention: hémostase parfaite, 2 drains, position du patient semi assise (augmentation du retour veineux) Tétraparésie sévère Traitement: reprise chirurgicale DOULEUR POST-OP ET ATROPHIE MUSCULAIRE Éviter la dénervation et dévascularisation

COMPLICATIONS DEFORMATION IATROGENE EN CYPHOSE Préserver les muscles paravertébraux et leur vascularisation Incidence de la cyphose post-op: 21% (1) (53% chez les moins de 18 ans) (2) AGGRAVATION NEUROLOGIQUE Incidence d’aggravation médullaire: 0 à 3% (3) Incidence d’aggravation radiculaire: 15% (3) Attention erreur technique, hypoperfusion, hyperextension (1) Steinmetz MP, Kager CD, Benzel EC. Ventral correction of postsurgical cervical kyphosis. J Neurosurg 2003;98(1 Suppl):1–7. (2) Bell DF, Walker JL, O’Connor G, Tibshirani R. Spinal deformity after multiple-level cervical laminectomy in children. Spine 1994;19: 406–11. (3) Yonenobu K, Hosono N, Iwasaki M, Asano M, Ono K. Neurologic complications of surgery for cervical compression myelopathy. Spine 1991;16:1277–82.

CONCLUSION Voie d’abord cervical antérieure: Bon accès du rachis cervical antérieur peu de complications quand respect du plan anatomique de dissection Voie d’abord cervical postérieure: Chirurgie facile et courte durée Attention à la déformation en cyphose CHIRURGIE FONCTIONNELLE = PEU DE COMPLICATIONS