Cas cliniques i.bereder

Cas clinique 1 Une patiente, âgée de 80 ans, très fluette, vous appelle en visite car elle présente de violentes douleurs du membre inférieur gauche. Son traitement habituel associe : Zanidip 10 1 cp/j Pravastatine 20 1 cp/j Vous suspectez une phlébite qui sera confirmée par échodoppler. Vos prescriptions biologiques et thérapeutiques

Insuffisance rénale légère à modérée 4 h après la 3 ème injection HBPM Insuffisance rénale Sévère Clairance < 30 ml/ mn Insuffisance rénale légère à modérée 30 < clair. < 60 ml/mn Traitement curatif Contre –indication Déconseillée Dosage anti Xa 4 h après la 3 ème injection Traitement préventif 3 3

H.B.P.M. : RISQUE HEMORRAGIQUE : Age : > 75 ans Durée de traitement supérieure à celle recommandée Insuffisance rénale Posologie non adaptée au poids FONDAPARINUX (ARIXTRA*) :inhibiteur sélectif du F Xa Demi-vie : 17 – 20 h Pas de métabolisme hépatique Mais ÉLIMINATION RÉNALE PAS de SURVEILLANCE des PLAQUETTES CONTRE-INDICATION : Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) Risque hémorragique dans les essais cliniques : < 65 ans 65 – 75 ans > 75 ans Incidence 3% 4,5% 6,5% 4 4

Les nouvelles molécules Le dabigatran (Pradaxa*) Nouvel inhibiteur réversible, direct de la thrombine, indication actuelle restreinte HAS: avis du 16/07/2008 , SMR important, ASMR niveau V / énoxaparine Contre indiqué si clearance à la créatinine < 30ml/mn Le rivaroxaban (Xarelto*) Nouvel inhibiteur sélectif direct du facteur Xa, Indication actuelle restreinte HAS : SMR important, ASMR niveau V / HBPM Aucun ajustement posologique mais si insuffisance rénale sévère : A utiliser avec prudence et si Cl créat < 15ml/min : Non recommandé 5

Cas clinique n° 2 La famille de Mr X. 80 ans, vous appelle en visite ce matin car il est confus depuis cette nuit, agité, tenant des propos incohérents. Son traitement est actuellement : Déroxat 20 mg 1 cp le soir Lexomil 1/4, 1/4, 1/2 cp / j Chondrosulf 1 gél x 3 / j Oflocet 200 mg 1 cp x 2 / j Tahor 10mg 1 cp / j 6

FLUOROQUINOLONES: adaptation rénale OFLOCET* (ofloxacine) Clairance 50 - 20 ml/mn  1 cp / 24h Clairance < 20 ml/mn  1cp / 48h TAVANIC* (lévofloxacine) Clairance 50 – 20 ml/mn  ½ cp / 24H CIFLOX* (ciprofloxacine) Clairance < 30 ml/mn  1cp / 24h NOROXINE* (norfloxacine) Clairance < 30 ml/mn  posologie et conditions d’emploi non établies IZILOX*(moxifloxacine) pas d’adaptation mais à EVITER chez sujet âgé 7

MEDICAMENTS ANTICHOLINERGIQUES Syndromes confusionnels et PA MEDICAMENTS ANTICHOLINERGIQUES Autres ANTIDEPRESSEURS ( imipraminiques et ISRS ) NEUROLEPTIQUES ACUPAN* VISCERALGINE* RYTHMODAN* Antiparkinsoniens atropiniques (Artane*, Parkinane* …) ANTIHISTAMINIQUES H1 1ère génération (Périactine*…) Oxybutinine (DITROPAN) - BENZODIAZEPINES et EQUANIL* - AGONISTES DOPAMINERGIQUES dopa, Trivastal*, Parlodel* … - MORPHINE et OPIOIDES - DIURETIQUES ( troubles ioniques ) - FLUOROQUINOLONES ANTIULCEREUX ANTI H2, IPP (+rare) ANTIVIRAUX aciclovir, valaciclovir 8

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Il se plaint de troubles du sommeil Il a perdu 8 kg en 1 mois et demi Mr. R., 80 ans, est suivi pour une HTA et des troubles uréthro-prostatiques Il se plaint de troubles du sommeil Il a perdu 8 kg en 1 mois et demi Sa sœur vous a appelé, elle est très inquiète, il est tombé après le repas de midi en se levant de table. Elle souhaite qu’il soit hospitalisé. Son traitement associe : Prétérax ½ cp / j le matin Tadénan 2 capsules / j Hytrine 5mg 1 cp / j le midi Noctran 10 mg ½ cp / j le soir A l’examen, le patient est un peu pâle, vous constatez une PA à 105/60 10

térazosine = alpha-bloquant HYTRINE* térazosine = alpha-bloquant fixation sur R α 1 adrénergiques vésico-uréthro-prostatiques « sélectivité » relative Et effet vasodilatateur périphérique Indication : trt des manifestations fonctionnelles de l’hypertrophie bénigne de la prostate Mode d’administration : 1ère prise : 1 mg le soir au coucher 2ème jour et pour une semaine : 2 mg/j en une prise à partir du 9ème jour : 5 mg au coucher En cas d’oubli de prise un nouvel ajustement progressif de dose sera nécessaire avec le même schéma thérapeutique d’augmentation de dose Contre-indication : ATCD d’hypotension orthostatique Mise en garde : Risque d’hypotension orthostatique 11

α1 bloquant dans l’hypertrophie bénigne de la prostate: Alfuzosine Urion* Xatral*et LP Doxazosine Zoxan LP* Prazosine Minipress* Térazosine Dysalfa* Hytrine* Tamsulosine Josir LP* Mecir LP* Omix* Sélectivité relative Dépend de la dose Sensibilité variable suivant les patients 12

Vous lui renouvelez depuis plusieurs mois le traitement suivant Cas numéro 5 Mme C est suivie pour un syndrome myelopdysplasique, une HTA, des troubles du rythme cardiaque et une hypothyroïdie Vous lui renouvelez depuis plusieurs mois le traitement suivant Flécaine LP 150 mg 1 gel/j Célectol 200mg 1cp /j Lasilix 20 mg 1cp/j Atacand 8 mg 1cp/j Levothyrox 75 mg 1cp/j Dogmatil 50 mg 1 gel/j Quels sont les risques attendus de ce traitement Comment les éviter ? 14

Médicaments et allongement du QT antiarythmiques de la classe IA (p. ex. quinidine, procaïnamide, disopyramide); antiarythmiques de la classe III (p. ex. amiodarone, sotalol, ibutilide); antiarythmiques de la classe IC (p. ex. flécaïnide, propafénone); antipsychotiques (p. ex. chlorpromazine, pimozide, halopéridol, dropéridol, ziprasidone); antidépresseurs (p. ex. fluoxétine, citalopram, venlafaxine, antidépresseurs tricycliques/tétracycliques (tels que l'amitriptyline, l'imipramine, la maprotiline); opioïdes (p. ex. méthadone); antibiotiques macrolides et analogues (p. ex. érythromycine, clarithromycine, télithromycine, tacrolimus); antibiotiques de la famille des quinolones (p. ex. moxifloxacine, levofloxacine, ciprofloxacine)); antipaludéens (p. ex. quinine, chloroquine); pentamidine; antifongiques azolés (p. ex. kétoconazole, fluconazole, voriconazole); dompéridone; antagonistes des récepteurs de la 5-hydroxytryptamine (5-HT3) (p. ex. ondansétron); inhibiteurs de la tyrosine kinase (p. ex. sunitinib, nilotinib, lapatinib); agonistes des récepteurs β2-adrénergiques (p. ex. salmétérol, formotérol).

Addition de risques L’hypokaliémie, l’hypomagnésie …. - diurétiques de l'anse, -diurétiques thiazidiques et connexes; - laxatifs et lavements; - amphotéricine B; -corticostéroïdes à forte dose.

Allongement du QT Insufficient Intermediate Good Loxapine Amisulpride Haloperidol Oxypertine Benperidol Pimozide Perphenazine Chlorpromazine Sertindole Pipiothiazine Clozapine Ziprasidone Prochlorperazine Fluphenazine   Promazine Flupenthixol Remoxipride Levomepromazine Olanzapine Quetiapine Risperidone Sulpiride Trifluoperazine Zotepine Zuclopenthixol Allongement du QT

Cas clinique n°6 Mr A 80 ans hypertendu ATCD ACFA est traité par Cas clinique n°6 Mr A 80 ans hypertendu ATCD ACFA est traité par - Esidrex 25 mg ½ cp /j - Aprovel 75 mg 1cp/j - Rythmol 1 cp/j - Préviscan ½ cp/j Ce patient se plaint par ailleurs de son arthrose pour laquelle son rhumatologue a prescrit depuis un mois un traitement par - Topalgic - LP 100mg 2cp si besoin - Bi-profénid 6 cp max si besoin Avez-vous des commentaires?

Cas clinique n° 8 - Mme B., 76 ans, vous consulte car elle présente depuis quelque temps des épisodes de bouffées de chaleur, parfois des sueurs. L’examen clinique est sans particularité. La TA est à 160/100 Elle est porteuse d’une valve cardiaque mécanique, présente un syndrome dépressif chronique, des douleurs arthrosiques Son traitement : Effexor 37,5 1 comprimé x 2 / jour Préviscan ½ - ¾ comprimé alternés Kardégic 75 1 sachet au repas de midi Contramal LP 150 1 comprimé x 2 / jour 20

SYNDROME SEROTONINERGIQUE CRITERES DIAGNOSTIQUES répartis en 4 groupes • Troubles gastro-intestinaux: diarrhée, crampes abdominales • Troubles végétatifs: HTA ( plus rarement hypotension ) sueurs, frissons, flush , hyperthermie tachycardie, collapsus • Troubles neurologiques: tremblements, myoclonies dysarthrie, incoordination hyperreflexie, rigidité • Troubles psychiatriques: syndrome confusionnel fuite des idées, logorrhée, dysphorie 21

MEDICAMENTS AGISSANT SUR LA SEROTONINE • SEROTONINERGIQUES PURS ( I.S.R.S.) Fluvoxamine (FLOXYFRAL*) Citalopram (SEROPRAM*) Fluoxétine (PROZAC*) Escitalopram (SEROPLEX*) Sertraline (ZOLOFT*) Paroxétine (DEROXAT*) • SEROTONINERGIQUES MIXTES (sérotoninergiques et noradrénergiques) Amitryptiline (LAROXYL*, ELAVIL*) Clomipramine (ANAFRANIL*) Mirtazapine ( NORSET*) Duloxétine (CYMBALTA*) Venlafaxine (EFFEXOR*) Minalcipram ( IXEL*) • IMAO • CERTAINS OPIOIDES Tramadol (TOPALGIC*, CONTRAMAL*…) Dextrométorphane ( TUSSIDANE* , VICKS* etc …) • TRIPTANS • LITHIUM 2010 22

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Cas clinique n° 16 Mr N., 80ans, vient en consultation car il est fatigué et nauséeux depuis 10 jours. Il présente un fébricule matinal à 37° 9 et des arthralgies. L’examen clinique est sans particularité. Ses ATCD : arthrose diffuse, DNID, HTA, artérite des membres inférieurs Son traitement : Hyzaar 50 1 cp / j Metformine 850 mg 2 cp / j Gliclazide 30 mg 1 cp / j Simvastatine 20 mg 1 cp / j Plavix 1 cp / j Efferalgan 1 g 3 cp max / j si douleurs Furadantine 2 gél / j 2 fois par semaine 24

( FURADANTINE*, FURADOINE*, MICRODOINE* ) NITROFURANTOINE : E.I. ( FURADANTINE*, FURADOINE*, MICRODOINE* ) ● 1ère enquête en 2002 ● 2ème enquête en 2004  Mésusage +++ Indications autres que la cystite aiguë de la femme trt préventif chez l’enfant Posologies différentes de 3 à 6 gélules / jour Durée de traitement > 10 jours Séquences thérapeutiques répétées dans l’année 25

E.I. notifiés : 444 observations  63% mésusages E.I. en cas de mésusage - 56 effets pleuro-pulmonaires (dont 22 pneumopathies interstitielles et 21 fibroses pulmonaires) - 55 effets neurologiques (dont 26 neuropathies périphériques) - 49 effets hépatobiliaires (dont 26 hépatites, 3 cirrhoses, 3 hépatites auto-immunes ) - 45 effets cutanés - 30 réactions d’hypersensibilité - 17 effets hématologiques (dont 6 pancytopénies)  39 cas avec séquelles ou décès 26