PATHOLOGIE DU CANCER PULMONAIRE Vincent Thomas de Montpréville Service de Pathologie Institut d’Oncologie Thoracique Hôpital Marie Lannelongue Diplôme d’Université de Carcinologie Clinique 7 janvier 2016

 Classification histologique 4 types principaux corrélés à la clinique Marqueurs immuno-histochimiques Pathologie moléculaire et biomarqueurs Étapes pratiques du diagnostic PATHOLOGIE DU CANCER BRONCHO-PULMONAIRE

CARCINOMES (99%) Carcinomes à petites cellules Adénocarcinomes Carcinomes épidermoïdes Carcinomes à grandes cellules Sarcomes, lymphomes… (1% des tumeurs malignes) MÉTASTASES +++ CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DES CANCERS BRONCHO-PULMONAIRES OMS 2015

CARCINOME A PETITES CELLULES 20 % des cancers pulmonaires Masse hilaire avec ganglions 80% Métastases initiales > 50% Non chirurgical Chimio-sensible

CARCINOME ÉPIDERMOÏDE 25 % (F) à 40 % (H) des cancers pulmonaires Tumeurs bronchiques centrales (65%) +/- excavée Extension locale ++ métastases initiales: 25% +/- différencié

ADÉNO- CARCINOME 30 % (H) à 45 % (F) des cancers pulmonaires Tumeurs périphériques (65%) Métastases initiales: 35% Mutation EGFR Réarrangements ALK

ADÉNO-CARCINOMES Lépidique AcineuxPapillaire Micro- papillaire Solide

Adénocarcinomes: classification Malignité In situ (BA pur), non mucineux ou rarement mucineux+ À invasion minime (prédominance lépidique et invasion < 5 mm ou < 10%) + Invasif classé selon le sous- type prédominant lépidique (BA non mucineux)++ Acineux+++ Papillaire+++ micropapillaire++++ Solide (peu différencié)++++ Variantes rares: mucineux à prédominance lépidique (BA mucineux), cyst-adénocarcinome mucineux, colloïde, fœtal (bas / haut grade), entérique. J Thorac Oncol :244-85

CARCINOMES A GRANDES CELLULES AdénosquameuxIndifférencié 10% des cancers pulmonaires Tumeur périphérique: 60% Métastases initiales: 40%

FRÉQUENCEMétastases à distance initiales SITE préférentiel F 25%  H 75% CARCINOME À PETITES CELLULES 20% > 50%Hilaire 80% CARCINOME ÉPIDERMOÏDE 25%  40%  25% Central 65 % (excavé 5%) ADÉNO- CARCINOME 45%  30%  35% Périphérique 65% CARCINOME À GRANDES CELLULES 10% 40% Périphérique 60%

Syndromes paranéoplasiques TRAITEMENT Schématique CARCINOME À PETITES CELLULES ACTH: 30% (asymptom) H. antidiurétique: 15% Syndromes neurologiques Chimiothérapie +/- Radiothérapie CARCINOME ÉPIDERMOÏDE Hyper- calcémie Ostéopathie hyper- trophiante Gynéco- mastie Thromboses Localisé Chirurgie +/- radio Généralisé Chimio +/- radio Permetrex Bevacizumab Contrindiqués CARCINOME À GRANDES CELLULES Thérapies ciblées EGFR ALK ADÉNO- CARCINOME

TUMEURS NEURO-ENDOCRINES AssociationsMalignitéFréquence Carcinoïde typique (80%) NEM 1 Tumorlets Hyperplasie NE Faible <1% Carcinoïde atypique (20%) Intermédiaire Carcinome NE à gdes cellules Tabac +++Haute 3% Carcinome à petites cellules 20%

Classification histologique  Marqueurs immuno-histochimiques Marqueurs des cancers primitifs Marqueurs des métastases Pathologie moléculaire et biomarqueurs Étapes pratiques du diagnostic PATHOLOGIE DU CANCER BRONCHO- PULMONAIRE

CARCINOME A PETITES CELLULES Immuno-histochimie Kératines +, EMA +, CD 45 – Ki TTF1 + Ki 67 Marqueurs neuro-endocrines: CD 56 Chromogranine Synaptophysine TTF1 CD 56

ADÉNO-CARCINOME Immuno-histochimie Napsine A TTF1 (Thyroid Transcriptor Factor)

CARCINOME ÉPIDERMOIDE Immuno-histochimie (TTF1-) P63 CytoKératines 5/

CARCINOMES A GRANDES CELLULES Bleu alcian, TTF1, CK 7  Adénocarcinome CK 5/6, P63  Carcinome épidermoïde Marqueurs neuroendocrines (20% +)  Carcinome NE à gdes cell

Adénocarcinome TTF1 - TTF1

RO Métastase d’un cancer du sein TTF1

Biopsie bronchique Carcinome CK7 - CK 7

Métastase d’un cancer du côlon CK 20 CK 7

Métastase d’un carcinome urothélial P 63 CK 20

♀ 40 ans 26 PA Antécédent: Carcinome du col utérin Carcinome épidermoïde Primitif ? Secondaire ?

♀ 40 ans 26 PA Antécédent: Carcinome du col utérin P 16 HPV

Classification histologique Marqueurs immuno-histochimiques  Pathologie moléculaire et biomarqueurs Mutations, réarrangements, amplifications PD1/PDL1 Étapes pratiques du diagnostic PATHOLOGIE DU CANCER BRONCHO- PULMONAIRE

CARCINOMES A PETITES CELLULES ADENO- CARCINOMES CARCINOMES EPIDERMOÏDES Mut. TP53 > 90%Mut. TP53: %Mut. TP53: 50-80% Mut. RB > 90%Mut. KRAS: %Ampl. PIK3CA: 33% Ampl. MYC: 20-30%Mut. EGFR: 15 %Ampl. FGFR1:15-25 % Mut. EGFR < 1%Ampl. MET: 10 %Ampl. MET: 5 % …Réarr. ALK: 5 %Mut. DDR2: 4% Mut. HER2: 4%Mut. BRAF: 2% Mut. PIK3CA: 2%… Mut. BRAF: 1% Réarr. ROS1: 1% ANOMALIES GÉNÉTIQUES Cibles thérapeutiques potentielles

MUTATIONS EGFR (Epithelial Growth Factor Receptor) Sensibilité aux TKI: gefitinib (Iressa®), erlotinib (Tarceva®) ● activatrices: délétion de l’exon 19 (45%) substitution du codon 858 de l’exon 21 (40%) ● de résistanceprimaire (insertion sur l’exon 20) secondaire (T790M) 15% des adénocarcinomes, femmes, asiatiques, non fumeuses Type histologique lépidique, TTF1+

RÉARRANGEMENTS ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) Sensibilité au Crizotinib (Xalkori®) Inversions ou fusions avec EML4 7% des adénocarcinomes, sujets jeunes & peu/pas fumeurs Type histologique solide et mucineux Hybridation in situ ++(Immuno-histochimie)

Test « compagnon »: immuno-histochimie anti PDL1 Biopsie pour apprécier la réponse ? Anti PD1 (nivolumab Opdivo®) Anti PDL1 IMMUNOTHÉRAPIE

Classification histologique Marqueurs immuno-histochimiques Pathologie moléculaire  Étapes pratiques du diagnostic Prélèvement tissulaire – Au laboratoire PATHOLOGIE DU CANCER BRONCHO- PULMONAIRE

CANCER ? ou: INFLAMMATION (Tuberculose…) INFARCTUS TUMEUR BÉNIGNE  HISTOLOGIE Cytologie Marqueurs sanguins ? OPACITÉ PULMONAIRE SUSPECTE

PRÉLÈVEMENTS Biopsie bronchique Ponction biopsie à l’aiguille 

Biopsie chirurgicale de la tumeur pulmonaire  +/- exérèse (25%) Métastases: plèvre, ganglion, peau, cerveau… Cytologie: liquide (pleural, LBA) cyto-ponctions  PRÉLÈVEMENTS Autres

J 1 avant 15 h Fixation: - immédiate - dans le formol - quelques heures Matériel adressé avec des renseignements - Identité du patient - Siège de la biopsie - Antécédents…

J 1 à 18 h Mise en cassette après quelques heures de fixation Imprégnation en paraffine (1 nuit) ML

J 2 à 9 h Enrobage en paraffine Fabrication d’un BLOC DE PARAFFINE

J 2 à 9 h 30 Coupe

J 2 à 10 h Etalement sur lames Déparaffinage Coloration Montage

J 2 à 11 h Diagnostic positif (ex: adénocarcinome) Diagnostic à préciser par immuno-histochimie Pas de diagnostic

J 2 à 11 h 30 IMMUNO-HISTOCHIMIE  Nouvelles lames

J 2 à 16 h IMMUNO-HISTOCHIMIE Y Y

C. à petites cellules C. épidermoïde ÉTUDE MOLÉCULAIRE Thérapie ciblée? EGFR, ALK1 +/- KRAS, BRAF, HER2, PIK3CA, ROS1… DIAGNOSTIC DE CARCINOME PULMONAIRE (en ≥ 24 h) Adénocarcinome C. indifférencié à gdes cellules

 Pré-analyse: - Sélection de la zone tumorale à étudier - Appréciation du % de cellules tumorales  Envoi plateforme INCA MUTATIONS (ex: EGFR) TECHNIQUE DE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Amplification (PCR) de l’ADN extrait de blocs de paraffine

Hybridation in situ ++(Immuno-histochimie) TECHNIQUES MORPHOLOGIQUES RÉARRANGEMENTS (ex: ALK)

T1-T4: taille, nodules satellites et structures envahies N0 - N1 (péribronchique) - N2 (médiastinal) - N3 (controlatéral, sus claviculaire) M0 - M1a /M1b 7 STADES: IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV Pièce opératoire → pTNM Prélèvements ganglionnaires médiastinaux Prélèvements de métastases: plèvre, peau… STADE D’EXTENSION (carcinomes et carcinoïdes) TNM 2009 (8 ème édition en 2017)

DIAGNOSTIC POSITIF  lésions non tumorales ou bénignes, métastases PRÉCISER LE TYPE APPRÉCIER LE STADE D’EXTENSION BIOMARQUEURS et ÉTUDE MOLÉCULAIRE MATÉRIEL SUFFISANT ET DE BONNE QUALITÉ + TEMPS CONCLUSION RÔLE DU PATHOLOGISTE