Retard Pubertaire et oligoménorrhée Dardye Eugène Endocrinologue-Pédiatre Professeure de clinique Université Laval

Antoine, 14 ans 1/2 RC: Retard pubertaire Qu’ allez-vous rechercher à l’histoire? Qu’allez-vous rechercher à l’examen physique? Hypothèses diagnostiques?

Puberté Définition: C’est l’ensemble des phénomènes physiques, psychiques, mentaux, affectifs qui caractérisent le passage de l’enfance à l’adulte et aboutissent à la fonction de reproduction. Ces changements s’étalent sur une durée moyenne d’environ 4 ans.

Puberté normale ou physiologique Selon Tanner 95% des ♀: début puberté entre 8 ans 10/12 et 12 ans 10/12 (moy 10 ans 10/12) 95% des ♂: début entre 9 ans ½ et 13 ans ½ (moy 11 ans ½) En général, la puberté survient: Chez la ♀ : entre l’ âge de 8 ans et 13 ans Chez le ♂ : entre 9 et 14 ans

Physiologie de la puberté Activité hypothalamo-hypophysaire est imp durant la vie intra-embryonnaire Système fonctionnel dès la naissance Quiescence durant période prépubertaire Réactivation à la puberté Sécrétion pulsatile: libération épisodique de GnRH par les neurones hypothalamiques Libération intermittente de gonadotrophines LH et FSH

Juvenile pause: Intrinsic CNS inhibition

Hypothalamus Hypophyse Surrénales Gonades GnRH CRH ACTH LH FSH Androgènes Gonades Spermatogenèse Ovogenèse / menstruation Testicules/testostérone Ovaires/Estrogène

Facteurs influençant puberté Génétiques Étroite corrélation entre âge pubertaire des parents et celui des enfants Environnement Ethnie Maladie/ médicaments Stress physique ou psychologique Intégrité des facteurs neuro-hypothalamiques

Facteurs influençant puberté Facteurs impliqués dans le déclenchement de la puberté: GH (Hormone de croissance) Facilite le début et le déroulement de la puberté Corrélation entre le stade pubertaire et la maturation osseuse Etat nutritionnel Masse adipeuse Leptine

Puberté chez la fille

Développement pubertaire chez la ♀ Age moyen de début de la puberté: 10,5/11 ans Apparition des bourgeons mammaires (1er signe de puberté) Pilosité pubienne Poussée de croissance Pilosité axillaire en moyenne 12-18 mois après Cotation de Tanner Ménarches vers l’âge de 12,5 ans ± 2-2,5 ans

Évaluation clinique Échelle de Tanner Basée sur la pilosité pubienne et le volume mammaire

Tanner: échelle M M1: prépubertaire; papille élevée M2: Apparition bourgeons mammaires M3: Élargissement et saillie de l’aréole M4: Projection en avant de l’aréole et du mamelon M5: Aréole pigmentée et seul le mamelon fait saillie

Tanner: échelle P P1: prépubertaire P2: Pilosité pubienne débutante le long des grandes lèvres P3: Pilosité plus dense, foncée, frisée Dépasse la symphyse pubienne P4: Pilosité adulte, répartition incomplète P5: Répartition adulte P6: Débordement sur cuisses

Puberté chez le garçon

Développement pubertaire chez le ♂ Age moyen de début de la puberté: 11,5-12 ans Augmentation du volume testiculaire (1er signe de puberté) Pilosité pubienne Augmentation de la taille du pénis Poussée de croissance Cotation de Tanner Mue de la voix Pilosité axillaire en moyenne 12-18 mois après Pilosité faciale Discrète gynécomastie (40-50% des cas)

Orchidomètre de Prader

Stades pubertaires chez garçon G1: stade infantile G2: augmentation vol testiculaire (4 ml); aspect ridé du scrotum G3: testicules entre 8 et 10 ml; pénis s’allonge G4: testicules entre 10 et 15 ml; pigmentation scrotum s’accentue; pénis grossit et s’allonge G5: testicules entre 15 et 25 ml; pénis grossit et s’allonge

Stade pubertaire chez garçon P1: aucune pilosité pubienne P2: poils longs, clairsemés faiblement pigmentés à la base du pénis ou a/n scrotal P3: poils plus abondants, pigmentés et bouclés limités au pubis P4: poils d’apparence adulte mais n’atteignant pas l’intérieur des cuisses P5: répartition adulte de la pilosité

Stades de tanner Stade1: Stade 2: Stade 3: Stade 4: Stade 5: T-15

RETARD PUBERTAIRE

Antoine, 14 ans 1/2 RC: Retard pubertaire Qu’ allez-vous rechercher à l’histoire? Qu’allez-vous rechercher à l’examen physique? Hypothèses diagnostiques?

Retard pubertaire: définitions 2,5% des adolescents en santé Absence de développement des caractères sexuels secondaires: Après 13 ans chez la fille Après 14 ans chez le garçon Aménorrhée primaire Pas de ménarches à 16 ans ou Absence de menstruation 5 ans après le début de la thélarche

Antoine, 14 ans 1/2: RC RC: Retard de croissance PN 3590 g Aucun problème de santé, secondaire 3 Ralentissement de croissance dans ses deux 1ères années de vie Mère 5’6”, ménarches 14 ans; père 5’9”, s’est rasé à 17 ans Toujours le plus petit de sa classe, croissance légèrement ralentie cette année Aucun symptôme fonctionnel

Antoine A.O.

Antoine: examen physique

Retard constitutionnel: VARIANTE DE LA NORMALE VC ralentie dans les deux 1ères années de vie Cause la plus fréquente de retard pubertaire Histoire familiale de puberté retardée Impact psychologique souvent important Bilan sanguin normal Age osseux retardé Pronostic excellent Tx: énanthate de testostérone

Julien, 15 ans 1/2 Julien 15 ans ½ RC: Retard pubertaire Grossesse: SP; à terme; PN 3200 gr. Interrogatoire? Examen physique?

Julien A.O.

Julien, 15 ans 1/2

Étiologies du retard pubertaire Les causes fonctionnelles Maladies chroniques non endocriniennes MII, Rx, IR, FKP Peuvent affecter le début et le déroulement de la puberté Multifactoriel Bilan énergétique négatif Anorexie nerveuse Athlètes: plus de 10 hres/semaine Médicaments: Cortisone

Étiologies du retard pubertaire Hypothyroïdie Déficit en GH Hyperprolactinémie Prolactine interfère avec la sécrétion de LH et de FSH Cushing

Hypogonadisme hypogonadotrope Conséquences d’une sécrétion inadéquate, partielle ou complète de GnRH, de LH ou de FSH Altération de la pulsatilité de GnRH Idiopathique Tumeurs, irradiations, trauma Hypopituitarisme, Prader willi, Kallmann

Hypogonadisme hypogonadotrope FSH et LH abaissées Testostérone ou estradiol diminuée

Mathilde, 13 ans 1/2 RC: absence de seins Mére 5’3, père 5’10’’: puberté normale TC: 162 ± 8,5 cm Ant: Nil, sauf otites fréquentes Scolarisée en sec 2; bons résultats Aucun médicament Que voulez vous savoir de plus?

Mathilde

Mathilde: questionnaire

Mathilde: Examen physique

Hypogonadisme hypergonadotrope Atteinte au niveau des ovaires ou des testicules: hypophyse et hypothalamus intacts Vanishing testis syndrome Infectieux/Orchite Maladies métaboliques Galactosémie Effets de la galactose et de ses enzymes sur les ovaires Radiothérapie, chimiothérapie, torsion testiculaire Anomalies chromosomiques, dysgénésie gonadique

Hypogonadisme hypergonadotrope LH, FSH augmentées par manque de rétrocontrôle négatif de testostérone ou estrogène Testostérone ou Estradiol : diminuée

Quel est le diagnostic?? Oreilles implantées bas Cou palmé

1-Syndrome de Turner Caryotype: 45 x ou mosaïque (30%) Prévalence: 1/1500 à 1/2500 n-nés de sexe féminin Petite taille Dysmorphisme Intelligence normale, mais… Dysgénésie gonadique Développement pubertaire incomplet Aménorrhée primaire

1/2500 F Oreilles implantées bas Palais ogival Mammelons écartés Cardiopathies Malformations rénales Dysgénésie gonadique Anomalies osseuses Caryotype: anomalie chr X 1/2500 F

Syndrome de Turner Diagnostic: Traitement/supplémentation ↑ FSH et LH ad 2-3 ans puis à partir de 10-11 ans Echographie rénale, cardiaque, pelvienne Anticorps anti-microsomiaux Caryotype Traitement/supplémentation Hormone de croissance Thérapie estrogénique à 12 ans

So, the majority of the children with TS have fallen below the 5th percentile for height by 2 years of age.This growth chart created by Lyon et al using growth data from 251 untreated European girls with TS is familiar to most pediatric endocrinologists. The 5th, 50th and 95th percentiles for the normal population are in red, and percentiles for the TS population are in green. Growth during childhood is slow and by the age of 11 these girls are already 8 1/2" shorter on average than their peers. At the age of 14, a time when it is important to fit in, they average 10 1/2" shorter. Final adult stature in untreated patients averages 143.1 cm or 4'8", 20 cm or 8" shorter than that of the average female population.

BW 6lbs 1 oz at 41 w 5’ 3’’’ 6’’ OK135S058

2-Syndrome de Klinefelter Caryotype: 47 XXY Incidence 1/500 à 1/1000 Puberté spontanée mais non progressive Dysgénésie des tubules séminifères Grande taille, eunuchoïdisme Puberté:Testicules petits, gynécomastie Infertilité fréquente Intelligence limite, troubles du comportement Rx: testostérone

♀, 16 ans, jamais épilée; RC: absence de menstruation

Insensibilité complète aux androgènes

Insensibilité complète aux androgènes Caryotype 46XY À la naissance: phénotype féminin Parfois hernie inguinale Développement pubertaire normal sauf Aménorrhée primaire Pas d’utérus, pas d’ovaires: sexe d’élevage féminin Infertilité

ÉVALUATION DU RETARD PUBERTAIRE

Évaluation du retard pubertaire Histoire Âge pubertaire des parents? Galactorrhée? Anosmie, hyposmie? Symptômes d’hypothyroïdie? Exercice excessif? Perte de poids rapide RDS complète

Évaluation retard pubertaire Taille Poids Courbe de croissance Envergure Stade pubertaire Stigmates de syndromes

Évaluation suivant suspicion clinique FSC, VS BUN, Créatinine Prolactine TSH, T4L FSH, LH Testostérone ou estradiol Caryotype au besoin Test au LHRH

Évaluation du retard pubertaire Âge osseux CT-scan IRM Bandelettes/sillons olfactifs (Kallmann) Infiltration de la tige/hystiocytose Échographie pelvienne Utérus/ovaires

Traitement Si causes permanentes Énanthate de testostérone 50 à 100 mg/mois la 1ère année Ad 300 mg par la suite Estrace 0,5 mg / 2 jours pour 6-12 mois ↑ progressivement puis CO

OLIGOMÉNORRHÉE

Jasmine, 16 ans: oligoménorrhée Qu’ allez-vous rechercher à l’histoire? Points importants à l’examen physique Hypothèses diagnostiques? Commentaires?

Jasmine, 16 ans RC: Menstruations irrégulières Née à terme; grossesse: SP; PN: 2 kg. Pas de médic. Poils pubiens à 6 ans Natation 6 hres/ sem. Perte de 10 lbs dans les derniers 6 mois. Ménarches à 12 ans, tjrs q 40 à 90 jrs, durée 3-4 jours Qu’ allez-vous rechercher à l’ histoire?

Jasmine: Interrogatoire

Jasmine: Interrogatoire

Jasmine: examen physique

Jasmine, 16 ans: oligoménorrhée Diagnostic différenciel Grossesse SOPK Trouble des conduites alimentaires Médicaments, Hypo ou hyperthyroïdie Forme frustre d’HCS Tumeurs virilisantes Acromégalie, Cushing

Oligoménorrhée: Investigations Formule sanguine, VS, ßHCG Protéines, Albumine, Urée, Créatinine TSH, T4L FSH, LH, Estradiol 17 OHP, DHEAS, Testostérone Prolactine, SHBG Cortisol Échographie pelvienne

Quand référer? Tr des conduites alimentaires associés IMC<18,5kg/m2 ou poids <85% du poids idéal Histoire de RCIU, adrénarche précoce, ∆ voix, hirsutisme rapide Augmentation des androgènes, LH, FSH Galactorrhée

Merci Autres Questions?