EPU du Par : Mr le Dr EL KHALDI, Cardiologue à Vitry-Le-François Mme S. BONHOMME, IDE de Cs et d’ETP sous traitement anticoagulant par voie orale

Les différentes molécules Les AVK : Diminution de la synthèse de la prothrombine (II)et des facteurs VII, IX et X par inhibition de la vit K Coumadine® 2mg, 5mg = Warfarine Préviscan® 20mg = Fluindione Sintrom 4mg®, MiniSintrom 1mg® = Acénocoumarol Les non AVK ou à action directe (NACO): Inhibition spécifique directe d’un seul facteur de coagulation : Facteur IIa : Pradaxa® 75mg, 110mg, 150mg = Dabigatran Facteur Xa : Eliquis®2.5mg, 5mg = Apixaban Xarelto®10mg, 15mg, 20mg = Rivaroxaban

Mécanisme d’action Fact tissulaire VII VIIa IX II X Xa IXa IIa FibrinogèneFibrine AVK Rivaroxaban Dabigatran

Principales indications Les AVK : Prévention de la m. thrombo embolique veineuse (TEV) Ttt thrombophlébite et EP Prothèses valvulaires mécaniques Fibrillation atriale selon score de CHADS-VAS >1 IDM En cas de thrombus mural, En fonction de l’ETO en cas de dysfonction VG majeure, dyskinésie emboligène, anévrysme Pathologies de l'hémostase, états thrombophiliques congénitaux ou acquis. Les non AVK ou à action directe : Prévention de la TEV en chirurgie programmée de la hanche et du genou Prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients adultes avec FA non valvulaire ayant un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire associés ( )

Quelques chiffres La prescription des traitements anticoagulants par voie orale représente 1% des prescriptions. Concernant les risques : Les surdosages asymptomatiques représentent environ 15 à 30% des contrôles d’INR Les accidents hémorragiques sont au 1 er rang des accidents iatrogènes avec 13% des hospitalisations pour effets indésirables médicamenteux soit environ hospitalisation par an. (Enquête du réseau des centres régionaux de pharmacovigilance sur un échantillon représentatif de service de médecine et de spécialités médicales à l’hôpital public – 1998)

Les risques HÉMORRAGIQUE THROMBOEMBOLIQUE D’où l’utilité de l’ ETP (Éducation Thérapeutique du Patient)

Introduction Hormis les consignes de bonne prise et de la surveillance biologique adaptée, les points les plus complexes pour les patients sont : Les interactions médicamenteuses (automédication) L’alimentation et la consommation de boissons alcoolisées La gestion du risque hémorragique Dépend du comportement, des habitudes, du vécu, des représentations (à priori), du rapport à la maladie et aux traitements médicamenteux de chaque patient

Interactions médicamenteuses (1/2) Le risque est lié : Au degré d’automédication du patient Au motif de l’automédication Au type de produits utilisés Elles identiques en automédication pour les AVK et les non AVK, les produits contre-indiqués sont : L’aspirine et les dérivés salicylés Les anti-inflammatoires sous toutes ses formes Les antimycosiques : Miconazole (danger +++) La phytothérapie Les compléments alimentaires et vitaminiques sans prescription médicale

Interactions médicamenteuses (2/2) Médicaments augmentant l’efficacité des AVK Médicaments diminuant l’efficacité des AVK ATB : Tétracycline, Céphalosporine, Pénicillines, Néomycine, Sulfamides anti infectieux, Métronidazole, Chloramphénicol, Isoniazide Antifongique : Kétoconazole Hypoglycémiant : Sulfamides hypoglycémiants, Tolbutamine Ttt anti goutte : Sulfinpyrazone, Allopurinol Antiagrégant plq : Ticlopidine, Clopidogrel Hypochlestérolémiant : Clofibrate, Simvastatine Antidépresseurs tricycliques Chlorpromazine Hormones thyroïdiennes (Thyroxine) Antiarythmique : Amiodarone, Quinidine Protecteur gastrique : Cimétidine Barbituriques Antiépileptiques Rifampicine Griséofulvine Phénytoïde Cholestyramine Éthinylestradiol Nafcilline Œstrogènes

CAT Pour les AVK Pour les non AVK Suivi INR habituel Si intro ou retrait d’un médicament susceptible de perturber l’INR : 3j ap intro = INR et ajuster au besoin le dosage 3j ap l’arrêt = INR et ajuster au besoin le dosage Pas de surv bio de l'activité anticoag Avt la mise en route du ttt: Evaluation fonction rénale et hépatique Dosage de l’hémoglobine Puis fonction rénale et Hb = 1f/an et si besoin, en cas d’événement intercurrent. Chez les +75 ans ou -60 kg, ou si la clairance de la créatinine était au départ entre 30 et 60 mL/mn, une surv semestrielle de la créatininémie Si la clairance de la créat initiale < 30 mL/mn = fonction rénale ts les 3 mois (Eliquis® ou Xarelto® ); Pradaxa® est contre-indiqué dans ce cas

Alimentation – alcool – AVK (1/2) Les consignes alimentaires ne concernent que les AVK. Les info délivrées au patient tiennent compte de : Ses habitudes alimentaires De son mode de vie De ses loisirs De sa capacité d’analyse et d’adaptation Des autres contraintes alimentaires

Alimentation – alcool – AVK (2/2) Pas d’exclusion alimentaire, manger varié et équilibré Pas de gde variation en quantité, ni en type d’aliments consommés Ne pas manger exclusivement du poisson = potentialisation Limiter les aliments riches en vit K = 1 portion par jour de 100 à 120g : Tous les choux (vert, blanc, rouge, frisé, Romanesco, de Bruxelles, chou-fleur, choucroute) Brocolis, épinards, laitue, avocat, asperges Tomates Abats surtout le foie Baie de gogi, thé vert (si >3tasses /j) Alcool (2 verres par jour)

Le risque hémorragique Rechercher le risque personnel du patient à priori Évaluer les risques de chutes, de plaies, de blessures / à la vie quotidienne, de loisirs et professionnelle Évaluer le comportement face aux risques Comment reconnaître et gérer le risque hémorragique Réaliser des pansements compressifs, traiter un épistaxis

Conclusion L’ETP doit être personnalisée et adaptée Elle concerne le patient et son entourage Elle doit avoir un temps dédié et pluriprofessionnelle (Médecin, IDE, Diététicienne, Pharmacien) Elle diminue le risque iatrogène Elle améliore l’observance et la compliance Réf : les sites à voir Has Afssaps Ansm AVK Control