Contenu de la loi « Léonetti » Loi n° 2006-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie Décret n°2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi du 22 avril 2005 Décret n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi du 22 avril 2005 Décret n° 2010-107 du 29 janvier 2010 relatif aux conditions de mise en œuvre des décisions de limitation ou d'arrêt de traitement

Le contexte de son adoption L’affaire Vincent HUMBERT, décédé le 26 septembre 2003 Le rapport de la Mission « Fin de vie et accompagnement » présidée par Mme de Hennezel (octobre 2003) Le rapport de la mission parlementaire présidée par M. Léonetti : «Respecter la vie, accepter la mort» (juin 2004) Des précisions à apporter à la loi «Kouchner» du 4 mars 2002

Les apports essentiels Les actes poursuivis avec une obstination déraisonnable Le traitement pouvant avoir comme effet secondaire d’abréger la vie du patient L’attitude face au refus de soins L’arrêt ou la limitation des traitements Les directives anticipées

Les actes poursuivis avec une obstination déraisonnable

Les actes poursuivis avec une obstination déraisonnable Article L. 1110-5 du code de la santé publique : Les actes de prévention, d'investigation ou de soins « ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110- 10*.» (*soins palliatifs)

Les actes poursuivis avec une obstination déraisonnable Article R. 4127-37 du code de la santé publique (Code de déontologie médicale) : « I. - En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie. »

Les actes poursuivis avec une obstination déraisonnable Selon le CCNE, «l’acharnement thérapeutique se définit comme une obstination déraisonnable refusant par un raisonnement buté de reconnaître qu’un homme est voué à la mort et qu’il n’est pas curable». Le médecin est autorisé à ne pas entreprendre, ou à suspendre, les actes qui sont soit : inutiles ou disproportionnés ou sans autre effet que le maintien artificiel de la vie. Le médecin doit sauvegarder la dignité du mourant et assurer la qualité de sa fin de vie (soins palliatifs).

Le traitement pouvant avoir comme effet secondaire d’abréger la vie du patient (le traitement à double effet)

Le traitement à double effet Article L. 1110-5 du code de la santé publique « Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L. 1111- 2*, la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. » * Volonté du patient d’être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou pronostic

Le traitement à double effet Il peut être mis en œuvre lorsque : Le patient est en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable Ce traitement vise exclusivement à soulager la douleur Aucun autre traitement ne peut être proposé à cette fin

Le traitement à double effet Le médecin doit informer : Le malade La personne de confiance La famille ou, à défaut, un proche La procédure suivie doit être inscrite dans le dossier médical

L’attitude face au refus de soins

Le refus de soins Article L1111-4 du code de la santé publique : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. »

Le refus de soins La loi prévoyait déjà : Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables.

Le refus de soins Désormais, la loi ajoute : Le médecin peut faire appel à un autre membre du corps médical Le malade doit toujours réitérer sa décision après un délai raisonnable La décision du malade est inscrite dans son dossier médical et doit être respectée Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins palliatifs

L’arrêt ou la limitation des traitements

L’arrêt ou la limitation des traitements Patient conscient Article L.1111-10 du code de la santé publique : « Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. »

L’arrêt ou la limitation des traitements Le respect de la volonté du malade est spécialement réaffirmée, de manière impérative, lorsqu'il est en fin de vie Le médecin doit alors informer le malade des conséquences de son choix La décision du malade est inscrite dans son dossier médical

L’arrêt ou la limitation des traitements Patient inconscient Article L1111-13 du code de la santé publique : « Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. »

L’arrêt ou la limitation des traitements Patient inconscient Article L. 1111-4 du code de la santé publique « Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. »

L’arrêt ou la limitation des traitements Patient inconscient En présence d’un malade inconscient, la limitation ou l'arrêt du traitement est possible sous réserve : D'une procédure collégiale déclenchée à l’initiative du médecin ou obligatoirement (décret du 29 janvier 2010) : Au vu des directives anticipées A la demande de la personne de confiance, de de la famille ou d’un proche De la consultation de la personne de confiance, de la famille ou des proches ainsi que d'éventuelles directives anticipées.

L’arrêt ou la limitation des traitements La décision est prise par le médecin en charge du patient Après concertation avec l'équipe de soins Sur l'avis motivé d'au moins un autre médecin, appelé en qualité de consultant Il ne doit exister aucun lien hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant peut être demandé par l'un des deux médecins si l'estime utile.

L’arrêt ou la limitation des traitements La décision du médecin prend en compte : les souhaits que le patient aurait pu exprimer antérieurement (directives anticipées ou non) l'avis de la personne de confiance l'avis de la famille ou, à défaut, celui de ses proches l’avis du mandataire judiciaire (pour un majeur protégé) ou des titulaires de l’autorité parentale (pour un mineur)

L’arrêt ou la limitation des traitements Doivent être inscrits dans le dossier médical du patient : Les avis recueillis La nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l’équipe de soins Les motifs de la décision La personne de confiance, la famille ou, à défaut, un proche doivent être tenus informés de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d’arrêt de traitement.

Les directives anticipées

Les directives anticipées Article L.1111-11 du code de la santé publique : « Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. A condition qu'elles aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement la concernant. »

Les directives anticipées Toute personne majeure peut, dans l'hypothèse où elle deviendrait hors d’état d’exprimer sa volonté, indiquer à l'avance ses souhaits relatifs à sa fin de vie et aux conditions de la limitation ou de l’arrêt de traitement Ces directives doivent : être écrites par le patient (ou dictées devant deux témoins) dater de moins de trois ans Elles sont modifiables et révocables

Les directives anticipées Le dossier médical doit obligatoirement contenir ces directives ou mentionner leur existence et les coordonnées de la personne qui les détient Le médecin qui envisage un arrêt ou une limitation du traitement doit s’enquérir de l’existence de directives anticipées auprès de la personne de confiance, de la famille, des proches ou du médecin traitant

Les directives anticipées Le dossier médical doit obligatoirement contenir ces directives ou mentionner leur existence et les coordonnées de la personne qui les détient Le médecin qui envisage un arrêt ou une limitation du traitement doit s’enquérir de l’existence de directives anticipées auprès de la personne de confiance, de la famille, des proches ou du médecin traitant