Les phobies : leur impact tant personnel que social. Certains patients souffrent-ils de phobie vis-à-vis de la médecine et des médecins? Max Michalon MD, CSPQ, FRCPC Professeur agrégé/psychiatrie Max Michalon

L’anxiété Découle des réactions limbiques de survie « fight-or flight » 3 neurotransmetteurs:.GABA-benzodiazépine.NA: locus cœruléus.5-HT:raphé nucleus Tous 3 contrôlent l’anxiété normale et pathologique Max Michalon

Historique: névrose vs psychose Freud = névrose (conflit intrapsychique) Troubles anxieux: (DSM-IV TR & CIM-10) Névrose d’angoisse = T de panique & TAG Névroses phobiques  agoraphobie, phobies  sociale et phobie spécifique Névrose obsessionnelle = TOC Névrose traumatique = état de stress post- traumatique et T. d’adaptation lié au stress Névrose Hystérique = Troubles/symptômes somatiques Max Michalon

Les phobies: généralités Très fréquentes, a tous les âges Très nombreuses, appellations populaires: Aichmophobie (peur de l’obscurité) Basophobie (peur de marcher) Scopophobie (peur du regard des autres) Pédiophobie (peur des poupées) Claustrophobie (peur des petits espaces) … Max Michalon

Les phobies: généralités (2) En psychiatrie les plus communes sont: L’agoraphobie (avec ou sans attaques de paniques) Les phobie spécifiques (les plus fréquentes) Les phobies sociales/scolaire Max Michalon

Les phobies: généralités (3) Importance d’un diagnostic différentiel et comorbidité(s):  +++ Troubles anxieux associés  Dépression ou syndrome anxio-dépressif  Abus de substance(s)  Alcool et ou benzodiazépines!  Attention:  Apparition grandissante de phobie de la médecine et des médecins (ex: la tocophobie) Max Michalon

Agoraphobie (avec ou sans trouble de panique) Peur d’être seul dans des lieux publics Peur des endroits ou des situations d’où on ne peut s’échapper facilement Situations évitées de crainte d’avoir une crise de spasmophilie?? (attaque de panique en approche moderne) Absence d’autres troubles mentaux ? Max Michalon

Attaques de panique Début brutal et spontané: Intensité maximale ± 10 min Résolution qqs min, < 2 h. Symptomatologie très intense et spectaculaire: Symptômes somatiques (activation SN autonome sympathique): ↑ ↑ ↑ Rythme cardiaque, bouffées de chaleur Transpiration, tremblement, souffle coupé Impression d’étranglement, nausées/gêne ou douleur abdominale Douleur thoracique Max Michalon

Attaques de panique (2) Symptômes sensoriels: Distorsion des perceptions Symptômes somatiques: Peur de mourir, impression de fin imminente Déréalisation, dépersonnalisation +++ Recherche de soins urgents hospitaliers (ou appel du SAMU?) avec: Conviction de crise cardiaque Max Michalon

Phobie sociale Peur persistante déclenchée par une situation sociale ou de performance: Intense et irrationnelle +++ Avec évitement 2 sous-types: Forme généralisée Forme spécifique Max Michalon

Phobie sociale (2) L’exposition aux situations phobiques →: Détresse intense, états de panique Le sujet réalise le caractère irrationnel de sa phobie Il/elle en souffre beaucoup Évitement systématique (↓ champ social à la longue) Diagnostic différentiel: Personnalité schizoïde ou évitante La timidité et/ou l’anxiété de performance Max Michalon

Phobie sociale (3) Chez l’enfant: phobie scolaire? (terme considérer comme inexacte de nos jours) Parfois associée à l'angoisse de séparation chez l'enfant et l'adolescent qui évitent / s’opposent à l'école Toujours prendre en compte: Des problèmes spécifiques à l’école (maîtresse, agressivité, peur de quitter la mère en cas de violence paternelle…) dépression etc. Max Michalon

Phobie sociale (4) Phobie scolaire (suite) le médecin doit diagnostiquer le trouble à l'origine du refus scolaire Puis après correction du problème, mettre l’accent sur un retour le plus rapide possible à l'école (TCC), avec la collaboration des parents et de l’institution Adolescents: En général, début à l’adolescence, peut conduire à l’isolement social 30% des jeunes qui en souffrent abusent d’alcool Max Michalon

Phobies spécifiques Sous-types Animaux Insectes, araignées, rats, souris,+++mabouya chiens chats… Environnement naturel: Orages, hauteurs, l’eau (noyade? dents de la mer !), avion… Sang, injections, accidents (à voir avec la peur de situations médicales/médecins), souvent familiale Max Michalon

Phobies de la médecine et des médecins  Ces peurs sont grandissantes surtout dans le domaine de la Gynécologie-obstétrique  La peur du sang (mari mal préparé avec perte de connaissance en salle d’accouchement)  Peur des injections, aiguilles, outils chirurgicaux peurs des urgences hospitalières  Nombres de ces peurs sont souvent familiales Max Michalon

Phobies de la médecine et des médecins: Les tocophobies Du grec : « tokos » = accouchement. Peurs intenses de tout ce qui concerne ou entoure un accouchement. On distingue : La tocophobie primaire commence avant la première grossesse La tocophobie secondaire,survenant par la suite après un accouchement pénible ou traumatique. Une série de 26 cas/2000 : (Dr. Hofber ): Br J Psychiatry: Tokophobia: “an unreasoning dread of childbirth”. Max Michalon

Phobies de la médecine et des médecins: Les tocophobies (2) Les plaintes plus courantes: Certaines femmes disent ne pas supporter de voir des femmes enceintes, surtout dénudées (plage etc.), ou ne peuvent pas toucher le ventre d'une femme enceinte, parfois elles deviennent nauséeuses rien qu'à la vue d'une femme enceinte. Max Michalon

Phobies de la médecine et des médecins: Les tocophobies (3) De plus en plus de femmes disent être horripilée à l’idée que leur corps changera au décours d’une grossesse Ces peurs sont plus intenses en particulier lors : d'une mauvaise épidurale, d'un accouchement au forceps, D'autre développe cette peur phobique après complications liées à une épisiotomie avec plaie vaginale persistante ou déchirure rectale. Max Michalon

Phobies de la médecine et des médecins: Les tocophobies (4) D'autres femmes disent qu’on leur a menti car un accouchement fait très mal, selon elles! De plus en plus de femmes exigent une césarienne de convenance (opération dite propre!) Devant tout refus, certaines femmes vont dans d’autres pays (tel l’Angleterre) Certaines femmes trouvent que l'accouchement est un acte trop « animale ». En anglais on les surnomme « too posh to push » (trop chic pour pousser), où le syndrome «Rachida Dati selon certains journalistes!». Max Michalon

Phobies de la médecine et des médecins: Les tocophobies (5) En juillet 2011, Alice Guastalla révise 37 études portant sur ce sujet et met en évidence que les peurs dominantes étaient : peur de la douleur peur pour la santé du bébé peur de perdre le contrôle sur son corps peur de ne pas être incluse dans les décisions lors de l’accouchement Max Michalon

Phobies de la médecine et des médecins: Les tocophobies (6) la peur d’un manque de soutien du personnel soignant, ou peur d’un manque de compétences professionnelles Peur des déchirures de la filière génitale Peur liée à l’obligation de vivre l’accouchement Peur liée au manque de confiance en sa capacité à accoucher Max Michalon

Phobies de la médecine et des médecins: Les tocophobies (7) En conclusion : +++ Hofberg & Brockington (2000), ont défini la tocophobie avant tout comme la peur de mourir pendant un accouchement. Max Michalon

Interventions thérapeutiques Traitements médicamenteux 5-HT, NA, DA, GABA ? IRS, IRNS β bloquants Benzodiazépines (BZD) (court terme) Buspirone (buspar)  Traitements alternatifs Tricycliques et autres (clomipramine!) Méprobamate ? (équanil) Hydroxyzine !? (atarax) AMM pour anxiété mineure !? Max Michalon

Benzodiazépines (BZ): les principaux protagonistes (à éviter si possible) Valium (diazépam) Témesta (lorazépam) Séresta (oxazépam) Rivotril?(clonazépam) Lexomil (bromazépam) Hypnovel/versed (midazolam) Lysanxia (prazépam) Halcion (triazolam)!? Xanax (alprazolam)!? Tranxène (chlorazépate) Librax (chlordiazépoxide) Mogadon (nitrazépam) Max Michalon

Principes de prescription de base Éviter: chez la personne âgée patients souffrant d’insuffisance respiratoire, +++ d’apnée du sommeil les conducteurs ou autres professions à risque les patients ayant des troubles hépatiques … Tolérance, dépendance (physique et psychique), jamais d’arrêt brutal → sevrage (convulsion) Prise brève: qqs semaines, < 2-3 mois Max Michalon

Interventions thérapeutiques Psychothérapies (psychoéducation) T. de soutien au début: Expliquer le diagnostic Reconnaître la souffrance Décrire le traitement Revoir régulièrement Max Michalon

Interventions thérapeutiques: TCC T. cognitivo-comportementale: Analyse comportemental complète, en commençant par une analyse cognitive (TCC) Restructuration cognitive Individuelle ou de groupe Relaxation (Méditation,mindfulness) Exposition, immersion Surtout désensibilisation (aux ≠ peurs) Affirmation de soi Psychanalyse ?! Hypnose, acupuncture Max Michalon