Prescriptions thérapeutiques utiles et inutiles DÉTERMINANTS DE LA DÉPRESCRIPTION DES MÉDICAMENTS EN VILLE Etude préliminaire Dr Emilie BOISDIN, Pr Jean DOUCET, Olivia NICOL, Marion DUFOUR, Pauline SAVARY Médecine Interne Gériatrie Thérapeutique CHU de Rouen OMEDIT de Haute-Normandie

Prescriptions thérapeutiques utiles et inutiles La « déprescription » consiste à arrêter de façon intentionnelle la prescription d’un médicament non nécessaire ou potentiellement dangereux pour un patient.

Madame C… Lucienne, 76 ans Janvier 2007 Crestor® 5 mg: ½ cp/j Préviscan® 20 mg: ½ cp/j (dernier INR < 2) Kardégic® 75 mg: 1 sachet le midi Triatec® 5 mg: 1 gél/j Amlor® 5 mg: 1 gél/j Tranxène® 10 mg: 1 cp le soir Doliprane® 500 mg: 2 cp matin, midi et soir pendant 1 mois Profenid® 100 mg: 1 suppositoire 2 fois /jour pendant 4 jours Lysopaïne® : 1 à 4cp/j pendant 4 jours Hélicidine® 10%: 2 cuil. à s. 3 fois /jour pdt 1 semaine Contexte: FA. Arthrose et céphalées « chroniques ». Observance médiocre. Poursuite du Kardégic car la malade le juge efficace sur les céphalées…

DÉPRESCRIPTION: ENQUÊTE PROSPECTIVE (Octobre 2010) 47 médecins généralistes (50 ans, cabinets de groupe). Enquête établie en 2 temps. Quelle conception personnelle de la déprescription ? Quels résultats pendant 3 jours ?

QUELLE CONCEPTION PERSONNELLE ? DÉPRESCRIPTION: QUELLE CONCEPTION PERSONNELLE ? Avantages (4) Réduire les effets indésirables 7.9 / 10 Recentrer sur les médicaments indispensables 7.6 Réduire le coût de la santé 5.7 Améliorer l’observance 5.7

QUELLE CONCEPTION PERSONNELLE ? DÉPRESCRIPTION: QUELLE CONCEPTION PERSONNELLE ? Avantages (4) Réduire les effets indésirables 7.9 / 10 Recentrer sur les médicaments indispensables 7.6 Réduire le coût de la santé 5.7 Améliorer l’observance 5.7 Freins (6) Risque de syndrome de sevrage 5.4 Réticence du patient 4.6 Obstacle déontologique 4.0 Manque de temps 3.4

QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS ? DÉPRESCRIPTION: QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS ? Déprescription envisagée DE: 314 médicaments - 249 pts. Déprescription réelle DR: 206 méd. (4.4 / médecin / 3 j). Principales classes médicamenteuses: Psychiatrie 27% des médicaments 33% succès Antalgiques 12% 79% Neurologie 11% 83% Cardio-Angio. 10% 77% Métabolisme 10% 73%

QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS ? DÉPRESCRIPTION: QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS ? Motifs de déprescription (16): Indication absente ou disparue 16% Excès de médicaments 16% Effet indésirable 13% Risque / bénéfice défavorable 13%

QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS ? DÉPRESCRIPTION: QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS ? Motifs de déprescription (16): Indication absente ou disparue 16% Excès de médicaments 16% Effet indésirable 13% Risque / bénéfice défavorable 13% Causes d’échec (8): Refus du patient 44% + entourage 5% Médecin non initiateur 17% Choix de diminution posologique 16% Crainte de rupture de confiance 6% … Manque de temps 4%

QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS ? DÉPRESCRIPTION: QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS ? Âge du médecin: Corrélation + avec % DR / DE (p<0.001) Activité du médecin: ↓ DE (p<0.01) ↑ % DR / DE (p<0.01)

QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE ? avec méthode… 1) Médicaments à l'origine d'un effet indésirable 2) Médicaments potentiellement dangereux 3) Médicaments inappropriés… ou antagonistes 4) Indication thérapeutique disparue… ou relative 5) Médicaments d'efficacité non prouvée… ou non pris

QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE ? 1) Médicaments à l'origine d'un effet indésirable

QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE ? 2) Médicaments potentiellement dangereux = Risque majoré par le contexte pathologique ou la classe thérapeutique • Déshydratation / fièvre : diurétiques, AINS … • Insuffisance rénale : spironolactone, biguanide, AINS … • Insuffisance cardiaque : AINS, b- (décomp.)… • Insuffisance respiratoire : benzodiazépines, opioïdes • Maladie potentiellement hémorragique: AVK

QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE ? 2) Médicaments potentiellement dangereux (suite) = Associations médicamenteuses à risque majoré • Diurétiques ou IEC + AINS • Associations d’anticholinergiques • Alpha-bloquant uro-sélectif + antihypertenseur • Benzodiazépine + « hypnotique » • Antiagrégant plaquettaire + AVK

QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE ? 3) Médicaments / traitements inappropriés… • « Neuroleptiques cachés » : métoclopramide … • BZD de demi-vie longue / métabolites actifs • Neuroleptiques au long cours • Patchs et hypersudation … ou associations antagonistes • b- + b+ • Anticholinestérasique + anticholinergique

QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE ? 4) Médicaments dont l’indication a disparu… • Poursuite de l’amiodarone et FA lente chronique … ou passe au 2° plan • Hypocholestérolémiant et situation palliative

QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE ? 5) Médicaments d’efficacité non prouvée… • Anxiolytiques / hypnotiques au long cours, • Vaso-actifs cérébraux, • Veinotoniques, • Vitamines (sauf D et B12)... … ou non pris

COMMENT DÉPRESCRIRE ? Accompagnement du patient ++++ Attention au rebond ou au sevrage ! Ré-évaluer régulièrement la déprescription • récidive des symptômes ? • nouvelles priorités thérapeutiques ?