Le cerclage du col utérin Etat de l’art Docteur Michel Heisert Rencontres régionales en périnatalité 20 février 2009

Incompétence cervico-isthmique Diagnostic: 0,5% des femmes enceintes, 15 à 25% des pertes du deuxième trimestre Expulsion au second trimestre d’enfants vivants Facteurs de risque (DES, curetage, chirurgie du col) Expulsions rapides sans signes cliniques avant coureurs Sans fièvre, sans RPM et expulsion différée Documentation précise des ATCD (placenta, bactériologie) Examens complémentaires: Hystérosalpingographie (béance et malformations) Test à la bougie de Hégar n°8

Les cerclages (en fonction du terme de réalisation) Le cerclage préventif: 3 ATCD validés Avant la conception, cervico-isthmique Fin du premier trimestre Le cerclage thérapeutique: Combinaison des ATCD et d’un raccourcissement échographique du col Entre 13 SA et 24 SA Le cerclage urgent, à chaud ou de rattrapage: 2ème trimestre, protrusion des membranes, aléatoire

Les cerclages complexes Cerclage de Shirodkar (1955): Cerclage après refoulement vessie et du fascia rectovaginal Bandelette de fascia lata ou Crinoruban Cerclage abdominal (1965, coelioscopie ou laparotomie): Jonction cervico-corporéale Cerclage entre les franches ascendantes et descendantes de l’artère utérine Cerclage selon Fernandez Repose sur les mêmes principes que le cerclage abdominal, mais par un abord vaginal

Indications Cerclages réalisés avant conception Indiqués en cas d’ATCD multiples Echec des techniques de cerclages simples Sur col spontanément très court Complexe d’un point de vue technique Nécessitant une césarienne pour l’accouchement Compliquant donc une expulsion prématurée Responsable d’une morbidité non négligeable Finalement de réalisation assez exceptionnelle

Les cerclages simples Cerclage de Mac Donald (1957) Shirodkar simplifié sans la dissection paracervicale Faux filage dans le massif cervical Réalisation de 5 à 6 passages Cerclage de Mac Donald modifié par Hervet (1959) Faux filage sous muqueux du col

Indications Techniquement simples à réaliser Faible morbidité Aussi efficace que Shirodkar Technique de première intention Cerclage préventif au premier trimestre Cerclage de rattrapage

Résultats de la littérature Le cerclage cervico-isthmique abdominal: Revue en 2002, 13 études rétrospectives et une prospective, un total de 117 cerclages cervico-isthmiques et 40 cerclages de MacDonald (Zaveri Am J Obstet Gynecol 2002;187:868-72) Au moins 2 FCT ou AP < 34 SA dont un malgré un cerclage vaginal préventif ou thérapeutique 3,4% de complications postopératoires vs 0% 6% vs 12,5% d’expulsion < 24 SA 1,7% vs 2,5% d’AP entre 24 et 28 SA Le cerclage cervico-isthmique vaginal par bandelette: 4 études: bandelette de polypropilène vs fil non résorbable AP < 34 SA 19% vs 32%, AP < 30 SA 4% vs 21% (Deffieux J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:465-71. Golfier Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol;100/16-21 Katz Am J Obstet Gynecol 2005;192:1989-92)

Résultats de la littérature Cerclage cervical préventif: MRC/RCOG Br J Obstet Gynecol 1993;100:516-23 C’est l’étude référence car randomisée multicentrique internationale incluant 1292 patientes 6 groupes de risques croissants comprenant les fausses couches précoces tardives et accouchements prématurés Bénéfice si 3 FCT ou AP (OR = 0,46 [0,22-0,98]) Prévalence de l’accouchement < 33 SA = 28% Il est difficile de proposer à un couple d’attendre 3 accidents avant de réaliser un cerclage.

Résultats de la littérature Cerclage cervical thérapeuthique écho-indiqué: Dans ces études les populations étudiées, les critères échographiques, la période d’inclusion étaient variables L’interprétation des résultats est difficile Une métaanalyse à propos de 4 études conclue à un bénéfice du cerclage sur les grossesses uniques avec un ATCD d’accouchement entre 16-36 SA et un col < 25 mm entre 14-24 SA. RR d’accouchement < 35 SA = 0,61[0,4-0,92] (Berghella Obstet Gynecol 2005;106:181-9) Cerclage écho-indiqué + ATCD vs cerclage sur ATCD seuls Une revue de la littérature à propos 6 études conclue à un taux d’accouchement prématuré similaire avec 40-68% de patientes non cerclées dans le groupe écho+ATCD (Blikman Obstet Gynecol Surv 2008 Dec;63(12):803-812

Résultats de la littérature Cerclage à chaud, en urgence, de rattrapage: Évalué sur 8 études (5 rétrospectives, 2 prospectives non randomisées, une prospective randomisée) Expectative: terme moyen d’accouchement 23-26 SA Cerclage: terme moyen d’accouchement 28-33 SA Expectative: 90% d’accouchement < 34 SA Cerclage: 50% d’accouchement < 34 SA Expectative: 25-50% de survie néonatale Cerclage: 60-96% de survie néonatale Un véritable essai randomisé serait souhaitable mais il faut 180 patientes pour mettre en évidence une division par 2 de la mortalité néonatale avec un taux de refus de 50%, soit un essai de 5 ans avec 10 centres impliqués. (Pereira Am J Obstet Gynecol 2007;197)

Résultats de la littérature Cerclage et grossesses gémellaires: Le cerclage préventif n’apporte pas de bénéfice (3 séries) Le cerclage thérapeutique n’apporte aucun bénéfice dans 3 études et serait délétère dans 2 études Le cerclage urgent 1 étude à propos de 7 cas… (Roman J Ultrasound Med 2005;24:763-8, Berghella Obstet Gynecol 2005;106:181-9, Jorgensen BJOG 2007;114:1460-76, Althuisius Am J Obstet Gynecol 2003;189:907-10) Cerclage et grossesses multiples: 2 études rétrospective sur 3278 et 92 patientes: pas de bénéfice (Rebarber Am J Obstet Gynecol 2005;193:1193-6, Roman J Ultrasound Med 2005;24:763-8)

Complications du cerclage Complications précoces: Douleurs abdominales, métrorragies, plaies vésicales, déchirures cervicales, contractions utérines, rupture prématurée des membranes 4 à 19% selon les études Complications tardives: Chorioamniotite (OR=2,5) et sepsis maternels RPM avant terme et accouchement prématuré (ACOG Obstet Gynecol 2003;102:1091-9 Harger Obstet Gynecol 2002;100:1313-27)

Thérapeutiques encadrant le cerclage Repos au lit Tocolyse Antibiothérapie Aucune étude n’a prouvé son efficacité Seule l’antibiothérapie avant cerclage serait légitime sur arguments bactériologiques notamment un vaginose bactérienne

Protocole de cerclage préventif S’assurer de la véracité des ATCD Décider avant conception des indications du cerclage ATCD seul ou ATCD + échographie du col Des modalités du cerclage Cervico-isthmique ou cervical pur Dépister et traiter précocement une vaginose bactérienne, une infection cervico-vaginale Réalisation du cerclage AG ou locorégionale Avec ou sans tocolyse En ambulatoire ou non

Conclusions Le cerclage cervico-isthmique est exceptionnel Le cerclage de rattrapage n’est pas accessible à une étude prospective randomisée classique Le cerclage cervical préventif est validé sur la base de 3 ATCD de pertes fœtales Une tendance se dessine pour les patientes à risque mais avec moins de 3 pertes fœtales: Le monitorage échographique de la longueur cervicale La solution: Un grand essai randomisé comparant le cerclage itératif vs le cerclage sur indication échographique

Discussion