SAMU 2 9

SAMU 29 CHOC HEMORRAGIQUE TRAUMATIQUE INTRA-ABDOMINAL Journée IADE du 4 décembre 2003 CHU de BREST Dr PENNARGUEAR, Dr VERGNE, Melle PIOTROWSKI, M. ARZUR

CAS CLINIQUE 1

A PROPOS D’UN AVP Appel : 11 h 15 (T 0), 35 Km de Brest Renseignements : AVP 1 personne inconsciente Départ : 11h 30 (T15) hélicoptère (Médecin + IADE) T 0 T15 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

Arrivée sur les lieux : 11 h 35 (T 20) Circonstances: -VL contre VL -choc violent -personne incarcérée Eléments cliniques: -Glasgow 11 ( Y 3; V 3; M 5) -thorax : RAS -lésions: plaies membres inférieurs -abdomen: défense hypocondre gauche Constantes: pouls: 118; PA:107/85; SaO2: 99%; FR: 22/mn Hémocue: 11.7g/dl Pré bilan transmis au régulateur T 0 T20 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

Sur les lieux: 11h 35 (T 20) à 12h55 (T 100) Pompiers: désincarcération SMUR: Monitorage multiparamétrique:pouls: 122, TA:101/60, SaO2: 99 Prise de l’identité , examen clinique, bilan lésionnel Pose d’1 VVP gros calibre + remplissage ( H.E.A.) Bilan sanguin + 1er détermination groupe Hémocue 12h20= 9.9g/dl O2 au masque haute concentration Evaluation et prise en charge de l’analgésie (EVA:80/100) Préparation du pantalon anti-choc sur le coquille Transmission du bilan au régulateur T 0 T 100 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

Rôle du régulateur: Mise en alerte de l’équipe du déchoquage Mise en alerte du radiologue et du chirurgien S’assurer de la mise à disposition rapide de sang O nég. auprès du CTS

Conditionnement avant le transport héliporté : Transport: 12h55 (T 100) à 13h (T 105) Conditionnement avant le transport héliporté : Monitorage: pouls=136; TA: 93/69; SaO2:99%; FR: 25/mn Pose 2° VVP + 2° détermination + bilan pré transfusionnel Hémocue: 7 g/dl Poursuite du remplissage ( HEA: 500ml, cristalloïdes: 500 ml) Introduction des amines vasopressives (noradrénaline) Mise en place du pantalon anti-choc Analgésie poursuivie (morphine IV) Vérification identité T 0 T105 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

Déchoquage (SAUV) : 13h (T 105) à 13h 30 (T 135) Présents au déchoquage: équipe déchoquage, radiologue, manip. radio Clinique: Monitorage: pouls: 140, TA: 85/44, SaO2: 99; FR: 30/mn Hémocue: 4.6 g/dl Transfusion 4 CG Onég. Ouverture du dossier transfusionnel Abdomen douloureux, tendu Commande de sang iso groupe (5 culots globulaires, 4 PFC, 1 concentré plaquettaire) Remplissage: HEA: 1000 ml, cristalloïdes: 500 ml Appel du chirurgien Rx bassin; Rx Poumons: RAS Echo abdo: hémopéritoine, foie homogène, rate fracturée, reins RAS Départ bloc opératoire T 0 T135 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

Bloc opératoire: 13h30 (T 2h15) à 16h25 (T 5h15) Chirurgie: Splénectomie d’hémostase Foie et organes creux : RAS Réanimation: Colloïdes: 1000 ml, cristalloïdes: 1000 ml Transfusion: 5 CG, 4 PFC, 1 CPA Administration d’amines stabilité hémodynamique T 0 T5h15 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

Retour bloc: 16h 25 (T5h15) Clinique: monitorage: pouls 100, TA: 112/75, SaO2: 99% hémocue 7.5 g/dl Transfusion: 2 CG au déchoquage Bilan complémentaire: TDM crâne/thorax/abdo Radios rachis complet Avis spécialisés Accueil famille Sortie déchoquage: 19h 25 (T8h15) transfert en réa chir Hémocue sortie déchoquage: 10.5 g/dl T 0 T8h15 11h15 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h

CAS CLINIQUE 2

Appel au SAMU 29 Accident de moto sur la voie publique à LANDERNEAU

Appel au SAMU 29 Accident de moto sur la voie publique à LANDERNEAU Le conducteur : debout. Le passager : allongé sur le sol.

130 100 / SpO2 Bilan des pompiers : Demande d’équipe médicale pour un jeune homme de 18 ans victime d’un accident de moto. La moto est retombée sur le passager. Pas de perte de connaissance initiale. Tension artérielle à 10. Pouls filant à 130 Impact abdominal. Douleur abdominale intense.

Arrivée du SMUR sur les lieux 142 92 / 63 SpO2 98 Arrivée du SMUR sur les lieux Le médecin : examen clinique Conscience normale avec légère agitation Auscultation cardio-pulmonaire normale Pas de lésions évidentes des membres Pâleur cutanée Douleur abdominale EVA 80 /100 Excoriations cutanées hypochondre droit

Arrivée du SMUR sur les lieux 142 92 / 63 SpO2 98 Arrivée du SMUR sur les lieux Le médecin : examen clinique Conscience normale avec légère agitation Auscultation cardio-pulmonaire normale Pas de lésions évidentes des membres Pâleur cutanée Douleur abdominale EVA 80 /100 Excoriations cutanées hypochondre droit Surveillance multiparamétrique Tension artérielle : 92 / 63 Rythme cardiaque régulier : 142 Saturation 98% sous 6 l O2 au masque

Arrivée du SMUR sur les lieux 142 92 / 63 SpO2 98 Arrivée du SMUR sur les lieux L’IADE : prise voie veineuse Le médecin : examen clinique Voie veineuse périphérique Gros calibre : 16 G (gris) Prélèvement sanguin (groupe rH RAI – NG – Crase – Plaquettes) Hémocue : 10,5 gr/dl Conscience normale avec légère agitation Auscultation cardio-pulmonaire normale Pas de lésions évidentes des membres Pâleur cutanée Douleur abdominale EVA 80 /100 Excoriations cutanées hypochondre droit Surveillance multiparamétrique Tension artérielle : 92 / 63 Rythme cardiaque régulier : 142 Saturation 98% sous 6 l O2 au masque

Arrivée du SMUR sur les lieux 142 92 / 63 SpO2 98 Arrivée du SMUR sur les lieux L’IADE : prise voie veineuse Le médecin : examen clinique Voie veineuse périphérique Gros calibre : 16 G (gris) Prélèvement sanguin (groupe rH RAI – NG – Crase – Plaquettes) Hémocue : 10,5 gr/dl Conscience normale avec légère agitation Auscultation cardio-pulmonaire normale Pas de lésions évidentes des membres Pâleur cutanée Douleur abdominale EVA 80 /100 Excoriations cutanées hypochondre droit L’ambulancier : Préparation du pantalon anti-choc Surveillance multiparamétrique Tension artérielle : 92 / 63 Rythme cardiaque régulier : 142 Saturation 98% sous 6 l O2 au masque

125 94 / 65 SpO2 98 EVOLUTION Remplissage de 200 ml de macromolécules Tension artérielle : 94 / 65 Rythme cardiaque : 125 Injection de 2 mg de morphine IVD Prise 2ème voie veineuse périphérique Prélèvement 2ème groupe rH Bilan pré-transfusionnel

125 94 / 65 SpO2 98 BILAN MEDICAL AU SAMU « Jeune homme de 18 ans victime d’un traumatisme direct fermé abdominal. Pas d’autres lésions. Hémodynamique compensée par un remplissage modéré. » Malgré la proximité d’un centre hospitalier, le médecin régulateur et le médecin du SMUR décident de diriger le patient vers la salle de déchoquage du CHU pour bénéficier d’un plateau technique important.

SALLE DE DECHOQUAGE CHIRURGICAL 130 108 / 82 SpO2 98 SALLE DE DECHOQUAGE CHIRURGICAL (S.A.U.V.) CLINIQUE Patient conscient Douleur abdominale EVA 70 malgré 8 mg de morphine TA 108 / 82 Rythme cardiaque 130 (Remplissage 750 ml macromolécules et 500 ml SSI) Hémocue : 8,5 g/dl Polypnée : 30 / min DECISIONS Envoi en urgence du bilan sanguin prélevé par le SMUR Commande de 4 culots globulaires iso groupes Réchauffage externe par rampe chauffante Radiographies en salle de déchoquage : Thorax  normale Bassin  normale

130 102 / 82 SpO2 98 ECHOGRAPHIE abdominale Réalisée en salle de déchoquage Présence d’un épanchement liquidien péri hépatique et dans le Douglass. La rate n’est vue que partiellement. Il existe une contusion hépatique.

130 102 / 82 SpO2 98 Le médecin du déchoquage Demande de tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste Contacte chirurgien de garde. Met en alerte l’anesthésiste de garde. L’IADE Ouvre un dossier transfusionnel. Effectue le contrôle ultime transfusionnel. Débute la transfusion de culots globulaires.

RECUPERATION DES RESULTATS BIOLOGIQUES 130 102 / 82 SpO2 98 RECUPERATION DES RESULTATS BIOLOGIQUES (prélèvement effectué par le SMUR à T20) Hémoglobine 10 Hématocrite 29 % Plaquettes 120 000 TP 63 % TCK 31 / 38 Fibrinogène 1,60

Transfert du patient au scanner abdominal 135 62 / 38 SpO2 95 Transfert du patient au scanner abdominal Lors de la mobilisation : chute de tension passagère à 62 / 38 (3 culots globulaires ont déjà été transfusés) Commande de 4 culots supplémentaires et de 2 PFC.

135 62 / 38 SpO2 95 Transfert du patient au scanner abdominal Lors de la mobilisation : chute de tension passagère à 62 / 38 (3 culots globulaires ont déjà été transfusés) Commande de 4 culots supplémentaires et de 2 PFC. RESULTAT DE LA TOMODENSITOMETRIE : Hémopéritoine de 1500 ml environ Rate, Pancréas, Reins : RAS Contusion hépatique importante

120 100 / 65 SpO2 98 RETOUR EN SALLE DE DECHOQUAGE EVOLUTION CLINIQUE Tension artérielle : 100 / 65 Rythme cardiaque 120 Hémocue 11 g/dl après 4 culots globulaires Poursuite de la transfusion avec réchauffeur Poursuite de l’analgésie par morphine AVIS CHIRURGICAL Pas d’indication opératoire immédiate car Etat hémodynamique contrôlé Lésion hépatique isolée Patient jeune sans antécédent particulier

Transfert dans le service de réanimation chirurgicale 120 100 / 65 SpO2 98 Transfert dans le service de réanimation chirurgicale

SYNTHESE

Prélèvements pour groupage Hémocue Voies périphériques de gros calibre 16 G Avec : Prélèvements pour groupage 2 déterminations Hémocue

Nature du remplissage : pas de consensus (Transfusion éventuelle) Quantité suffisante pour éviter le désamorçage TOLERER une hypotension relative Associer des catécholamines Pantalon anti-choc = sauvetage

CAT AU CENTRE HOSPITALIER : (Salle de déchoquage) 3 examens indispensables : RP Bassin Echographie (ou PLP) Mais… parfois aucun examen : BO en urgence

Critère = Etat hémodynamique

SAMU 2 9