DOULEURS ABDOMINALES Stratégie clinique Dominique Pateron Services des Urgences Saint-Antoine Faculté Pierre et Marie Curie, Paris VI

EPIDEMIOLOGIE DES DOULEURS ABDOMINALES Fréquence : entre 4 et 8 % des passages d’adultes aux urgences Incidence d’hospitalisation : 18 à 66 %. Gravité et taux d’hospitalisation augmentent avec l’âge Interventions chirurgicales effectuées en urgence : 40%

3 Comparaison entre diagnostic initial et diagnostic final : % Tentative d’aide diagnostique par ordinateur Intérêt d’un suivi des malades non admis GENERALITES Scand J Gastroenterol 1994 ; 29 : Annales de chirurgie 1991 ; 45 : Am J Emerg Med 1994 ; 12 :

4 Multiples organes et multiples systèmes y compris extra-abdominal Causes indéterminées : 40 % des cas CAUSES Am J surg 1976 ; 131 :

REPARTITION DES CAUSES EN FONCTION DE L'AGE % Non spécifique Anévrysme Ao Gynéco Sigmoidite CN Pyélonéphrite Cholécystite Occlusion UGD Appendicite Diagnostic <20 ans AURC, 1992 Dombal 1991

CAUSES EXTRA-ABDOMINALES Diabète IDM Pneumonie Acido-cétose alcoolique Toxiques Vascularites Hyperthyroïdie Zona Hématome de paroi MNI Drépanocytose Emerg Med Clin North Am, 1989

PHYSIOPATHOLOGIE La paroi, composée du derme, des muscles et du péritoine pariétal est innervée par des fibres somatiques qui convergent vers la corne postérieure du dermatome correspondant La douleur viscérale : –localisation vague, – intrications complexes entre le système sensitif et le système nerveux autonome – importante composante émotionnelle

ORGANISATION DU CHAOS Recherche d’emblée des signes de détresse mettant en jeu le pronostic vital Des signes de choc des stigmates de déshydratation ou d’hypovolémie

Douleur abdominale aiguë non traumatique Signes de choc sepsis, hémorragie Prise en charge en SAUV Masse pulsatile ou Suspicion de grossesse extra-utérine Echo en SAUV Signes péritonéauxAvis du chirurgien Diagnostic d’une douleur abdominale :  Examen clinique complet  Exploration morphologique : Scanner ++  Surveillance oui non

FAST-ECHO

FAST ECHO HEMOPERITOINE ? l Foie l Rein

GEU échographie

Prise en charge l VVP : périphérique de bon calibre l Hémodynamique : remplissage, l catécholamine l Sonde gastrique si occlusion l Sce : scope

14 Analgésiques Sans danger Aide au diagnostic Hospitalisation même en cas de soulagement de la douleur Réévaluation du patient 10 H plus tard J Emerg Med 1997 ; 15 : Acad Emerg Med 1996 ; 6 :

SIGNES GENERAUX Role +++ IOA Fièvre : suppuration (sigmoidite, cholecystite, pyélonéphrite, salpingite…) Pression artérielle : PA habituelle, age, traitement Pouls : traitement (béta-), infections urinaires Marbrures Fréquence respiratoire, SpO2

RECEUIL DE DONNEES Essentiel Incapacité des patients des urgences; rôle de l'entourage et du médecin traitant Données de l'interrogatoire > données de l'examen physique Br Med J, 1986; 293: 800-4

ANTECEDENTS AINS : Perforation ulcéreuse, VPP/P = 6,4 Laparotomie : occlusion, VPP/P = 2,7 Ingestion d’alcool : pancréatite, VPP/P = 4,9 Traitement Terrain: âge

DEBUT DE LA DOULEUR Brutale et intense d'emblée : chirurgicale Intensité : interprétation difficile Absence d'amélioration : –lésion inflammatoire, ischémique Amélioration : –Couverture épiploique –Choc septique

SIEGE DE LA DOULEUR Désigner le siège de la main Prévalence, VPP % VPP/P –Hypochondre droit 11,5 4,8 –Sus-ombilicale 4,34,3 –FID 33 1,8 Epigastre : UGD, biliaire AURC 1992

IRRADIATION DE LA DOULEUR Stimulation nociceptive des plexus coeliaque et mésentérique ; pancréas VPP/P : 2,2 Scapulalgie des affections biliaires ; VPP/P : 3,6 Irradiation déscendante des coliques nphrétique; VPP/P : 4,5 Migration de la douleur

FACTEURS INFLUANÇANT LA DOULEUR Repos : diminue les stimulations liée aux mouvements mais pas à l'inflammation Vomissements : précèdent ou succèdent à la douleur Alimentation, Ulcère : VPP/P 13,3 Antéflexion, Pancrétite : VPP/P 2,6

SIGNES D’ACCOMPAGNEMENT Hématurie : CN VPP/P 13,8 Vomissements fécaloïdes : Occlusion VPP/P 5,4 Arrêt des gaz : Occlusion VPP/P 3,5 Vomissements répétés : Occlusion VPP/P 1,9 Diarrhée et sigmoïdite : VPP/P 1,4

23 Température : –Variabilité selon la méthode –Sensibilité et spécificité variable –Moins sensible chez le sujet âgé Examen physique Am J Emerg Med 1989 ; 7 : Am J surg 1983 ; 146 : N Engl J Med 1983 ; 306 : 945

24 Examen physique Paroi abdominale contractée = Augmentation de la douleur douleur pariétale Imprécision entre la localisation de la sensibilité et la localisation de l’organe. Br J Surg 1991 ; 78 : J Epidemiol 1997 ; 7 : 27-32

25 Douleurs FID et Appendicite –Sensibilité : % –Spécificité : % (signes moins performants chez le sujet âgé) Examen physique JAMA 1996 ; 276 :

26 Cholecystite (Test de Murphy) : –Sensibilité : 97 % –Spécifité : 50 % Appendicite (Test de Psoas) : –Sensibilité : 16 % –Spécificité : 95 % Examen physique Br J Surg 1994 ; 81 : 279 Am J Gastroenterol 1991 ; 86 : JAMA 1996 ; 276 :

27 Toucher rectal : N’apporte pas d’élément supplémentaire dans l’appendicite Intéressant dans les prostatites, les maladies péri- rectales, les fécalomes, les corps étranges et les saignements. Examen pelvien BMJ 1991 ; 302 :

28 Difficultés diagnostiques dans 70 % (si le patient  80 ans) Sujet âgé Scand J Gastroenterol 1988 ; 144 : 35-42

29 Sujet âgé Diminution des signes cliniques Grave –Affections chirurgicales –Pathologies vasculaires

30 Sujet âgé La pathologie biliaire est la plus récente 2/3 des sujets âgés sont hospitalisés Diminution de la valeur de la fièvre et de la NFS pour le diagnostic des infections Recours à la chirurgie Scand J Gastroenterol 1988 ; 144 : Acad Emerg Med 1998 ; 5 : Emerg Med Clin North Am 1996 ; 14 :

31 Patientes en âge de procréer Douleurs pelviennes : –Enceinte dans 13 % Interrogatoire et contexte non fiable Béta HCG Ann Emerg Med 1994 ; 24 : Ann Emerg Med 1989 ; 18 : 48-50

DOULEUR - CIRRHOSE Ascite + : ponction  ISLA  Perforation spontanée  Hémopéritoine  Pancréatite  Tuberculose  Tumeur Ascite - : imagerie  CHC compliqué  complications spécifiques  ….et les urgences abdominales

33 Examens complémentaires NFS : –Normale : 10 à 60 % des appendicites chez l’adulte –Normale chez l’enfant (douleur  24 H) –Ne modifie pas les prises en charge des douleurs abdominales chez la femme enceinte Br J Clin Pract 1987 ; 41 : Arch Surg 1981 ; 116 : Br J Surg 1979 ; 66 : Am J Emerg Med 1995 ; 13 :

34 CRP dans le diagnostic d’appendicite –Sensibilité : 62 % (+NFS : 88%) –Spécificité : 66 % (+NFS 90%) CRP : intérêt faible dans les 12 premières heures PCT ? Examens complémentaires Scand J Clin Lab invest 1997 ; 57 : Dis Col Rect 1994 ; 37 : 49-51

35 Examens complémentaires Amylasémie et pancréatite aigue –Sensibilité : 70 % –Spécificité : 80 % Sans pancréatite : –Augmentée en cas d’éthylisme Ann Surg 1989 ; 210 : Ann Emerg Med 1983 ; 12 :

36 Examens complémentaires Lipasémie : –Le plus sensible et le plus spécifique ASAT, ALAT Am Surg 1996 ; 62 :

37 Examens complémentaires Bandelette urinaire –Hématurie –Leucocyturie dans % –Germes des appendicites Hématurie dans 30 % des ruptures d’anévrysme abdominal Am Surg 1996 ; 62 :

Béta-HCG Douleur abdominale sous méso-colique chez la femme en âge de procréer Avant irradiation Réponse oui-non; quantitative

Biologie utile Diagnostic: Lipasémie, ASAT-ALAT BHCG BU NFS + CRP « ECG », troponine Terrain, retentissement : iono, NFS… Gravité: lactates, hémostase

40 A.S.P : –Peu spécifique, non indiqué –Intêret lithiase Corps étranger Examens complémentaires Ann Intern Med 1982 ; 97 :

41 Echographie : Utile dans les pathologies lithiasiques urinaires, associée à la B.U. Intéressant dans les douleurs de l’hypochondre droit : lithiase, épaississement de la paroi vésiculaire ; dilatation ou signe de Murphy Intéressant en cas de suspicion de GEU Examens complémentaires Urology 1996 ; 47 : Acad Emerg Med 1998 ; 5 :

ECHOGRAPHIE Le choix de la technique utilisée en première intention dépend essentiellement du profil du patient mais également de la pathologie recherchée. Enfant, Patient maigre, Femme jeune, Matité abdominale, Pathologie focale Patient immunocompétent Pathologie unique Échographiste entraîné

43 Examens complémentaires Scanner Hélicoïdal Ex. de choix Dans les suspicions  D’appendicite,  De colique néphrétique  De diverticulite  D’abcès intra-abdominaux

45 Examens complémentaires Scanner : (suspicion d’appendicite) –Sensibilité : 98 % –Spécificité : 98 % Radiology 1997 ; 202 :

46 Examens complémentaires Scanner : –Modification du niveau de certitude diagnostique dans 60 % des patients –Scanner = diminution de 24 % d’hospitalisation –Centres spécialisés AJR 2000 ; 174 :

QUESTIONS : Grave ? Imagerie en urgence ? Orientation ?

Quand faire le bon examen?  Délai de réalisation de l’imagerie ImmédiatRapide (<6h) Ischémie mésentèrique Patho. Vasculaire : aorte Occlusion (grêle) Perforation Péritonite Différé Cholécystite Appendicite Sigmoidite Pancréatite aigue

Cas clinique l Homme de75 ans l ATCD hypercholestérolémie, IDM l Pouls 110/minutes, PA 16/7, T=37°3 l Douleur périombilicale, flanc gauche, irradiant vers le bas intense puis diffuse à l'abdomen l Défense diffuse

HYPOTHESES l Péritonite ? l Pancréatite ? l Ischémie mésentérique, vasculaire ? l Occlusion ? l Autres ?

Biologie l GB l Créatininémie 140 l ASAT 30 ; ALAT 40 l Lipasémie N l BU hématurie l CRP 40

Cas clinique l Homme 79 ans l ATCD arthrose, AINS l Pouls 110/minutes, PA 15/8, T=37,3° l Douleur brutale épigastrique, intense puis diffuse à l'abdomen l Défense diffuse

HYPOTHESES l Péritonite ? l Pancréatite ? l Ischémie mésentérique, vasculaire ? l Occlusion ? l Autres ?

Biologie l GB l Créatininémie 120 l ASAT 40 ; ALAT 38 l Lipasémie 2N l CRP 40 l BU RAS

Cas clinique l Femme de 60 ans l ATCD hypercholestérolémie l Pouls 110/minutes, PA 14/7, T=37,3° l Douleur brutale épigastrique, intense puis diffuse à l'abdomen l Défense diffuse

HYPOTHESES l Péritonite ? l Pancréatite ? l Ischémie mésentérique, vasculaire ? l Occlusion ? l Autres ?

Biologie l GB l Créatininémie 100 l ASAT 90 ; ALAT 130 l Lipasémie 20N l BU RAS l CRP 40

PRISE EN CHARGE DE LA PA AU SU Trois éléments intimement liés: - Affirmation du diagnostic - Appréciation de la gravité de la PA - Une surveillance étroite des patients et les traitements conservateurs sont les meilleures garants d’une évolution simple

Diagnostic étiologie biliaire Frossard, Lancet 2008

GRAVITE Ne se résume pas au diagnostic de nécrose Phase initiale: détresse d’organe Phase secondaire: Infection de la nécrose

CRITERES CLINIQUES Terrain du patient: Age :>70 à 80 ans Pathlogies sous-jacentes : IRC,.. Obésité : BMI>30 Suazo-Barahona, Am J Gastroenterol, 1998 Pancreatology 2015, 15:25–33

SCORE DE RANSON

Scores clinico-biologiques de gravité Nombreux inconvénients ● évaluation tardive de la gravité à 48 h ● établissement de façon historique sur des PA alcooliques (74 %), séries chirurgicales ● paramètres omis en urgence (LDH) ou difficle à évaluer (séquestration liquidienne) ● utilisation rétrospective impossible si données manquantes ● interférences avec les traitements (Hématocrite, déficit en base, apports liquidiens…) ● Valeur pronostique fiable aux extrémités ( 6), alors que majorité des pts se situe entre 3 et 5

BISAP (Bedside index of severity in acute pancreatitis score) Urémie > 25 mg/dL (8.9 mmol/L) Altération de l’état de conscience (G<15) Existence d’un épanchement pleural Age > 60 ans Existence de signes de SIRS

WU et al Gut, 2008 WU et al Gut 2008 BISAP Score

IMAGERIE MEDICALE Indications du scanner En urgence à la période initiale ● Diagnostic clinique et biologique incertain ● PA sévère avec signes de choc > 48 à 72 h d’évolution ● Ranson >3 ou APACHE II > 8 ● Absence d’amélioration et/ou dégradation clinique (recherche infection de nécrose par ponction +++) Conf Consensus Gastroenterol Clin Biol 2001

GRAVITE RADIOLOGIQUE

PRISE EN CHARGE INITIALE Rééquilibration hydro-électrolytique et correction d’une hypovolémie. Hyperglycémie ≥ 13,9 mmol/L doit être traitée insuline. Transfusions sanguines si hématocrite < 25 %. Oxygénation avec Sat > 95%. Le recours à la ventilation assistée doit permettre de conserve cet objectif. Une analgésie doit être débutée dès la constatation de la douleur: morphine (aspirine et AINS contre-indiqués) Nutrition (hypercatabolique). Une supplémentation en micronutriments ORIENTATION REANIMATION : Défaillance d’organe

Cas clinique Homme 65 ans ATCD : IDM, Aspegic Douleur intense abdominale, apparue de façon brutale, irradiant vers le bas Nausées Pouls 100/min, PA : 18/9 ; T:38°8 Abdomen sensible diffuse

HYPOTHESES l Péritonite ? l Pancréatite ? l Ischémie mésentérique, vasculaire ? l Occlusion ? l Autres ?

Biologie l GB l Créatininémie 140 l ASAT 30 ; ALAT 40 l Lipasémie N l BU hématurie, leucocyturie l CRP 100

Cas clinique l Femme de75 ans l ATCD hypercholestérolémie, AVC regressif l Pouls 120/minutes, PA 14/7, T=37°3 l Douleur périombilicale, intense puis diffuse à l'abdomen l Défense diffuse

HYPOTHESES l Péritonite ? l Pancréatite ? l Ischémie mésentérique, vasculaire ? l Occlusion ? l Autres ?

Biologie l GB l Créatininémie 140 l ASAT 30 ; ALAT 40 l Lipasémie 2N l BU normal l CRP 30

Cas clinique l Femme de70 ans l ATCD HTA, constipation l Pouls 120/minutes, PA 11/6, T=37°5 l Douleur périombilicale, intense puis diffuse à l'abdomen l Météorisme diffuse

HYPOTHESES l Péritonite ? l Pancréatite ? l Ischémie mésentérique, vasculaire ? l Occlusion ? l Autres ?

Biologie l GB l Créatininémie 100 l ASAT 30 ; ALAT 40 l Lipasémie 2N l BU normal l CRP 30