RISQUE DE DENUTRITION CHEZ LES PATIENTS DEMENTS INSTITUTIONNALISES AVEC DES TROUBLES DU COMPORTEMENT A EXPRESSION NEGATIVE. Le 05.04.08 SGCA Olivier WINK

D’après : « Etude descriptive concernant les symptômes psychocomportementaux avec une expression négative, chez 30 résidents déments, en USLD, au CHG de Vichy, en 2007 : le risque de dénutrition est-il plus élevé chez les déments les plus apathiques, les plus dépressifs et/ou les plus anxieux? » le 31.12.07 à Cébazat Mémoire de Capacité Nationale de Gérontologie Olivier WINK

PLAN DE L’EXPOSE : Objectif de l’étude Définition de l’Apathie Protocole de l’étude Résultats de l’étude Propositions Conclusion

Objectif de l’étude (1) Attirer l’attention sur les SCPD négatifs avec le NPI (échelle d’évaluation comportementale validée). Trois SCPD négatifs sont objectivés par le NPI : l’apathie la dépression l’anxiété.

Objectif de l’étude (2) Améliorer la PEC nutritionnelle des patients institutionnalisés déments avec des SCPD négatifs : en confirmant que le risque de dénutrition est plus élevé chez eux.

Définition de l’Apathie (1) Selon le dictionnaire « Larousse », une personne est apathique si elle ne réagit pas, si elle parait sans volonté ou sans énergie. Selon le dictionnaire « Le Robert », l'apathie correspond à l'incapacité d'être ému ou de réagir. Selon MARIN (étude MEGA en 1995), l'apathie est un syndrome clinique caractérisé par une réduction des comportements intentionnels avec un défaut de motivation. Trois types de symptômes existent : la restriction des activités finalisées la diminution des activités cognitives intentionnelles la diminution des aspects émotionnels du comportement.

Définition de l’Apathie (2) Aux stades débutants à modérés de la démence, le SCPD le plus fréquemment rencontré est l'apathie. Plusieurs échelles d’évaluation : le NPI, la plus utilisée dans les enquêtes pharmacologiques. SCPD qui retentit à la fois sur l’entourage et sur le patient.

Protocole de l’étude (1) QUELS PARAMETRES ETUDIES ? 2 types de paramètres nutritionnels : poids (clinique) albuminémie (biologique) QUEL BUT ? Comparer la variation moyenne de poids sur 6 mois concernant les individus les plus apathiques, les plus déprimés et les plus anxieux avec celle du reste de l’échantillon. Idem avec la variation d’albuminémie.

Protocole de l’étude (2) OU ? Échantillonnage à partir d’une population en USLD du CHG de Vichy en 2007 : USLD 3 qui totalise 40 lits = 40 individus potentiels. SELON QUELS CRITERES ? Critères d’inclusion : démence. >65 ans. en USLD depuis >6 mois. Critères de non-inclusion : biologiques : CRP>25 mg/ml et GB>12.000/ml. clinique : décompensation organique à l’origine d’une inflation hydrosodée au cours des 6 mois d’observation. Une infection et/ou une inflation hydrosodée (très fréquentes) sont susceptibles d’interférer avec l’albuminémie et une prise de poids : biais d’interprétation.

Protocole de l’étude (3) Quels documents utilisés ? (pour chaque individu) Le dossier médical. Un questionnaire remis au gériatre avec les 3 items du NPI concernant les SCPD négatifs : l’apathie, la dépression et l’anxiété. Le produit de la Fréquence (0 à 4) par la Gravité (0 à 3) définit un score entre 0 et 12. Les individus avec un score maximal, égal à 12/12, pour un ou plusieurs items, peuvent appartenir à 3 groupes « à risques » : Celui « des plus apathiques » Celui « des plus déprimés » Celui « des plus anxieux »

Protocole de l’étude (4) QUEL TEST STATISTIQUE ? Le test est : non paramétrique (caractère normal de la distribution non prouvé). permet de comparer les moyennes de 2 groupes non appareillés. avec un seuil de signification fixé à 5%. C’est le test de « WILCOXON ».

Résultats de l’étude (1) ECHANTILLON : 30 individus sélectionnés (23 femmes et 7 hommes). 23 individus parmi les 30 sélectionnés appartiennent aux 3 groupes ! 10 pour « les plus apathiques » 6 pour « les plus dépressifs » 8 individus sont dans 2 voire 3 groupes ! 15 pour « les plus anxieux » Age moyen (échantillon) : 85 +/-6,3 ans. MMS moyen (échantillon) : 13,8 +/- 4,6 points. 30 déments forment l’échantillon (Cf. critères d’inclusion) : 11 DEG (100% avec une maladie d’Alzheimer). 14 VASC (démence non dégénérative). 4 MIX (démence à la fois dégénérative et non dégénérative). 1 diagnostic non précisé.

Résultats de l’étude (2) PEC médicamenteuse (échantillon) : 8 avec ACE (donépézil ou galantamine). 4 avec NLP (rispéridone). 10 avec ADP (venlafaxine ou miansérine). PEC paramédicale (échantillon) : 15 avec KINE. 4 avec KINE et BENE. 1 avec BENE. 10 sans aide. Quelque soit le groupe (l’échantillon, les plus apathiques, les plus déprimés ou les plus anxieux), 60% des individus ont une aide paramédicale.

Résultats de l’étude (3) 9 femmes sur 23 ont perdu du poids en 6 mois (échantillon). Aucun homme sur 7 a perdu du poids en 6 mois (échantillon).

Résultats de l’étude (4) * Non significatif GROUPES ECHANTILLON Les plus apathiques Les plus anxieux Variation moyenne d’albuminémie (en G/L) sur 6 mois 0,3 +/- 1,9 NS * -1,2 +/- 0,5 -0,4 +/- 3,1 Médiane et Valeur (Min ; Max) 0 et (-3,2 ; 3,6) - 0,1 et (-9,1 ; 2) 0 et (-9,3 ; 4,8) Variation moyenne de poids (en KG) sur 6 mois 3,3 +/- 5,7 p<0,05 -2,6 +/- 9,1 -0,2 +/- 8,1 0 et (-5 ; 13) 0 et (-20 ; 10) 0 et (-20 ; 13) N= 10 15 30

Propositions (1) Les plus anxieux ont perdus 2,6 +/- 9,1 KG : ils forment un groupe à risque plus élevé de dénutrition parmi les déments en USLD. Ils sont « les plus fragiles parmi les fragiles ». Les plus apathiques ont pris en moyenne 3,3 +/- 5,7 KG. La PEC nutritionnelle a-t-elle été plus efficace pour eux? Nous devons améliorer la PEC des plus anxieux.

Propositions (2) Les résidents en USLD sont : polypathologiques dépendants fragiles Tous ont un risque de dénutrition élevé. Ce risque est encore plus élevé chez certains : les plus anxieux dans notre étude.

Propositions (3) Nous proposons : Cibler les patients les plus à risque de dénutrition : les plus anxieux. Utiliser si besoin une échelle validée : le NPI (dans le cadre de l’évaluation gérontologique standardisée). Au décours, traiter une cause de dénutrition accessible à une thérapeutique spécifique : dépression, constipation, iatrogénie... Renforcer systématiquement la PEC nutritionnelle :

Propositions (4) C’est à dire (1) : Dépister la dénutrition : avec l’observation mensuelle du poids et avec le dosage semestriel des marqueurs biologiques (Albumine, Transthyrétine, Orosomucoide et CRP) pour l’ensemble des résidents de l’USLD. Individuellement, au moindre doute : mesurer les ingestas journaliers et/ou faire le MNA.

Propositions (5) C’est à dire (2) : L'anticipation est la deuxième étape. La correction des apports nutritionnels, le fractionnement des prises alimentaires, la modification de la texture, le choix des aliments pour lesquels la personne manifeste une appétence peuvent réduire une malnutrition. En cas d’échec, la prescription de compléments alimentaires hypercaloriques et/ou hyperprotidiques peut permettre d’enrayer une perte de poids (avec l’aide d’une diététicienne).

Propositions (6) Autres points importants : préserver coût que coût l’appétit! Privilégier la PEC paramédicale : possibilité de stimulation cognitive avec KINE et/ou BENEVOLE. La PEC médicale : ne pas diminuer l’appétit ! Prises de TTT en fin de repas. Le moins possible…(à réévaluer régulièrement). Eviter les TTT anorexigènes. Respecter les bonnes pratiques gériatriques : molécules avec la demi-vie la plus courte molécules avec la marge thérapeutique la plus large molécules dont l’efficacité a été prouvée scientifiquement…

Conclusion (1) Oui, les plus anxieux sont les plus dénutris avec une perte de poids moyenne >2,5 KG en 6 mois. Paradoxalement les plus apathiques ont pris >3 KG en 6 mois. Les plus anxieux et les plus apathiques ont la même PEC paramédicale!

Conclusion (2) En ciblant les plus anxieux : PEC plus rapide. Gain de temps => (+) de chances de succès pour la renutrition. Former et sensibiliser les soignants à propos des SCPD négatifs (+++) : => améliorer la qualité de vie des résidents! => obtenir au final un gain de temps pour les soignants! En diminuant le risque de dénutrition : moins d’infections, moins d’escarres, moins de chutes… (chronophages en soins!)

Conclusion (3) Accepter les limites de la PEC nutritionnelle chez les plus grabataires : faire preuve d’obstination sans acharnement!