Système d’information en santé. DFGSM 2. Pr. F. Kohler. 2012/2013

Champs couverts Gestion de la santé (Système d’information administratif) Connaissance du triptyque de la santé public Besoins Demandes Moyens Soins aux patients (système d’information médical) Informatisation du cabinet médical Système d’information hospitalier Dossier Médical Personnel En réalité : division arbitraire, les 2 sont intimement liés

Système d’information administratif Connaissances des besoins Connaissances des données épidémiologiques Données démographiques : INSEE Données de mortalités, de morbidité INSERM Enquêtes spécifiques Statistique annuelle des établissement de santé (SAE) PMSI Système de surveillance Maladies à déclaration obligatoire Surveillance de la grossesse et de la petite enfance Médecine scolaire, médecine du travail Connaissances des prises en charge des patients A priori : Guide de bonne pratique A posteriori : Observatoire des pratiques

Démographie, données sociales…. http://www.insee.fr/

Certificat de décès Environ 540 000 décès par an en France Réforme : remplacer la circulation papier par un message électronique (décret n° 2006-938 du 27 juillet 2006 relatif au certificat de décès et arrêté du 24 novembre 2006 modifiant l’arrêté du 24 décembre 1996 relatif aux deux modèles du certificat de décès) Mise en place dans les établissements de santé Avantages : Diminution importante des délais de production des statistiques de mortalité (la transmission des données saisies est presque immédiate), Assistance au médecin pour le remplissage du certificat de décès avec une aide en ligne, des aides contextuelles et des vérifications de cohérence, Amélioration de la qualité et de la fiabilité des données en utilisant, si nécessaire, les possibilités d'interaction avec le médecin au moment de la certification d'un décès, Renforcement de la confidentialité des données transmises par le médecin par des procédures de chiffrement (les causes médicales de décès ne transitent plus par l'état-civil mais sont directement transmises à l'Inserm). http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr

Certificat de décès

Certificats de décès

Résultats des exploitations

Résultats des exploitations

Résultats des exploitations

Vous avez suivi ? A l’aide de quelle classification sont codées les causes de décès ? Quelle est la structure de cette classification (PACES) ?

Enquêtes spécifiques Menées par les différentes agences de santé et les organismes de recherche.

Statistique Annuelle des Etablissements de santé (SAE) Tous les établissements de santé Enquête annuelle déclarative Questionnaires détaillées standardisés Calcul d’indicateurs non médicalisés (ne tenant pas compte des malades accueillis) Plusieurs axes Moyens matériels Personnels Activités

SAE diffusion

Programme de Médicalisation du Système d’Information : PMSI Début en France : 1985 Principes : Décrire chaque séjours dans un établissement de santé avec des données : Administratives (N° anonyme du patient, date d’entrée, mode d’entrée, date de sortie, mode de sortie, sexe, âge…) Médicales structurées adaptées au champs d’hospitalisation (Soins de courte durée : MCO , Soins de suite et de réadaptation : SSR, Hospitalisation à domicile : HAD, Psychiatrie…) Standardisée, codées Pour connaître l’activité et déterminer le financement

Site de l’ATIH http://www.atih.sante.fr/

Exemple de cartographie

Exemple de case mix

En conclusion Interaction forte entre système administratif et médical Découpage de l’hôpital Identification et mouvement malades Dossier du patient Diagnostics, actes, dépendance, prescriptions… Gestion des nomenclatures Facturation Contrôle de gestion Analyses statistiques Deux impératifs Intégration SIH Organisationnelle Cohérence Exemples: le nombre de greffes, les maladies à déclaration obligatoire

A vous de travailler… A partir du case mix de l’année 2010 du CHU de Nancy (site de l’ATIH) 1) Donner les 5 GHM ayant les plus grands effectifs (rapatrier le case mix dans un tableur et trier sur l’effectif) 2) Pour ces 5GHM comparer les durées de séjour et les taux de décès à celle du case mix des CHU

La protection maternelle et infantile Système de protection de la mère et de l’enfant créé le 2 novembre 1945, très largement inspirée par l'"Association Alsacienne et Lorraine de puériculture" créée en 1920 par le pédiatre alsacien Paul Rohme Gérée par les conseil généraux Ils ont pour vocation d'accueillir, d'informer et de suivre médicalement, mais de façon préventive, les enfants de 0 à 6 ans et pour certains les femmes enceintes également. Rôle précurseur dans la distribution de la contraception orale

Centre de PMI de Paris

A vous: Quels sont les centres de PMI du grand Nancy ?

Médecine scolaire Un médecin de l'éducation nationale est chargé des actions de prévention individuelle et collective et de promotion de la santé. Ces actions sont menées auprès de l'ensemble des enfants scolarisés que ce soit dans les écoles (maternelles ou élémentaires), les collèges ou les lycées. Bilans de santé obligatoires. Etudes épidémiologiques. Formation des personnels et aux actions d'éducation en matière de santé auprès des élèves et des parents menées en collaboration avec la communauté éducative. Adaptation et à l'orientation des élèves, notamment par la participation aux diverses commissions de l'éducation spécialisée.

Médecine du travail Loi 2011-867 du 20 juillet 2011 relative à l’organisation de la médecine du travail parue au Journal Officiel du 24 juillet 2011 Mission : Eviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail Conseiller les employeurs, les travailleurs et les représentants sur les mesures à prendre afin de prévenir la consommation d’alcool et de drogue sur le lieu du travail. Prévenir ou de réduire la pénibilité au travail et la désinsertion professionnelle et de contribuer au maintien dans l'emploi des travailleurs. Grandes cohortes épidémiologiques

Accès à la connaissance. Bonnes pratiques Livres, articles… Guide de bonnes pratiques Base de données de connaissance Accès à la connaissance Accès « à la demande » : je me pose une question, je cherche la réponse Abonnement : fil RSS (syndication) Interaction avec la pratique courante : système « chien de garde » Exemple : Lors de la rédaction de l’ordonnance dans le logiciel « dossier patient », le système vérifie automatiquement différents éléments : doses prescrites, interactions…

SCD – Bibliothèques Santé L’information scientifique : L'information est une voie d'accès à la connaissance. Le document scientifique est celui dont le contenu d'information est inédit. Le milieu scientifique en général et médical en particulier a besoin de connaître ce qui est nouveau, les évolutions étant très rapides dans ce domaine (découvertes, nouvelles techniques, nouveaux médicaments...). La validité de l'information est de l’ordre de 5 ans.

SCD – Bibliothèques Santé Les documents : supports de l’information Ouvrages Périodiques Thèses Actes de congrès Littérature grise

SCD – Bibliothèques Santé Les livres = ouvrages = monographies L'information est publiée en une seule fois et le plus souvent fait le point sur une question. Attention aux délais de mise en œuvre ! Les usuels : dictionnaires et encyclopédies, annuaires et répertoires, divisés en notices ou chapitres. Les ouvrages standards : somme ou essai sur un sujet. On trouve aussi les manuels destinés aux étudiants de 1er et 2ème cycles.

SCD – Bibliothèques Santé Les thèses et mémoires Les thèses : un auteur, une date, une spécialité, une université de soutenance, mais rarement de publication commerciale. Elles comportent toujours une bibliographie.

SCD – Bibliothèques Santé Les publications de congrès Recueils de communications faites lors de congrès par des spécialistes. Chaque intervention donne lieu à un article ou un résumé. On les trouve sous trois formes : monographie, documents type brochure, littérature grise. La mise en ligne des communications http://www.canalu.fr

Canal U

SCD – Bibliothèques Santé La littérature grise Ensemble de documents à diffusion quasi-confidentielle, qui ne sont pas accessibles via les circuits commerciaux et éditoriaux traditionnels Mémoires divers, rapports techniques et administratifs, comptes-rendus. 50% de l'information scientifique et technique difficilement identifiable et communicable, mais désormais souvent disponible sur Internet.

SCD – Bibliothèques Santé Les revues = périodiques Publication sous forme de fascicules regroupant des articles dont la périodicité est variable. Les articles sont sélectionnés par un comité de lecture (ou comité scientifique). L'article est le support privilégié pour la communication scientifique. Les revues existent en version papier mais aussi en version électronique. Attention à bien distinguer le titre de la revue du titre de l'article !

Structure d’un article Titre Auteurs Origine (corpo rate source) Mots clés Résumé : IMRAD Introduction/Matériel et Méthode/Résultats/Discussion Corps de l’article : IMRAD Références

SCD – Bibliothèques Santé Rechercher de l’information : les principes de base L’information est indexée. Le contenu de l’information est « traduit » en un ou plusieurs mots- clés. Elle n’est souvent accessible qu’à travers un système de mots-clés organisés soit en lexique (liste alphabétique) ou en thésaurus (liste hiérarchique). La recherche d’information ne peut être efficace qu’en respectant les règles inhérentes à ce système de repérage. MeSH : Medical Subject Heading (cf PACES)

SCD – Bibliothèques Santé Rechercher de l’information Retrouver un document du SCD et consulter les revues électroniques Retrouver un ouvrage ou une thèse dans une BU française Trouver de l’information scientifique grâce aux bases de données

Accès à Internet Depuis un lieu privé Depuis l’hôpital ou la clinique La connexion Bas débit : Ligne téléphonique et modem RTC Haut débit ADSL / NUMERIS câble Réseau hertzien WIMAX GPRS, EDGE, 3G, 3G+ Satellite Depuis l’hôpital ou la clinique Réseau « privé » Intranet et Internet

Connexion ADSL Prise téléphone Modem Filtre ADSL Débit descendant / débit ascendant. 1024 Kbps / 128 Kbps 2048 Kbps / 256 Kbps Standard Téléphonique Dégroupage

Connexion depuis un réseau local Réseau « tiers » (FAI) RENATER Routeur et Firewall (NAT) Réseau local Intranet Privé 192.168.0.2 192.168.0.3 192.168.0.37 192.168.0.36 192.168.0.35 192.168.0.34 192.168.0.33 192.168.0.32 192.168.0.200 www.intranet.chu-nancy.fr 193.154.11.200 www.renater.fr 193.54.11.205 Routeur et Firewall Internet IP « statique »; (fixe) IP « dynamique » (DHCP)

Accès à Internet L’adresse IP Adresse IP et limitations Permet d’identifier de manière unique une « ressource » (ordinateur, imprimante…) sur le réseau Structure : xxxx.xxxx.xxxx.xxxx Exemple 193.54.11.210 Adresse fixe / Adresse variable (DHCP) Adresse privée / Adresse publique (NAT) Adresse IP et limitations

Accès à Internet Les fournisseurs de service RENATER Réseau Santé Social Les fournisseurs généraux Orange Télé2 Free ….

Accès à Internet Les débits Nécessaires dépendent des utilisations Texte : faible Téléchargement : rapide Multimédia (images, vidéo…) : très rapide Variables selon : Le matériel utilisé Le type de connexion Le type de contrat

Accès à Internet L’URL : Uniform Ressource Locator Mémoriser une adresse IP n’est pas facile… L’adresse IP peut ne pas être fixe… A chaque ressource un nom www.ciril.fr Suffixe gov : governement gouv : gouvernement com : commercial fr : france Organisme ciril : centre lorrain d’info.

Avez-vous compris ? Vous êtes l’heureux bénéficiaire d’un accès internet par ADSL, vous avez réalisé un réseau local personnel avec un serveur. Vous voulez que ce serveur soit visible sur Internet. Vous lui attribuer une adresse IP fixe ou automatique par DHCP ? Y-a-t-il d’autres choses à faire ? Serait-il préférable de mettre les éléments que vous voulez partager grâce à ce serveur sur le site de votre FAI ?

Accès à Internet Localisation physique de la ressource Importante pour une imprimante…. Sans importance pour un accès à une information mais : Il faut pouvoir y accéder Il faut pouvoir y attribuer un certain crédit

Syndication : RSS/Podscast Trois notions : Serveur HTML classique Page statique Web 2 : Page dynamique Base de données Fil RSS Description des métadonnées en XML Postionnement des fichiers à télécharger

L’information est-elle de qualité ? Auteur ? Date ? Organisme ? …. => Netscoring => HON

Validation des connaissances Connaissances papier Validation presse écrite Journaliste valide ses informations avant d’écrire Revues à comité de lecture Comité de lecture pour publications scientifiques De plus en plus d’informations sur le Net sans validation Site personnel Blog Wikipédia

Norme HON www.hon.ch "Health On the Net" (La Santé sur Internet) = fondation sans but lucratif dont le siège est à Genève en Suisse. Objectif : promouvoir le développement et les applications de nouvelles technologies d'information dans les domaines de la médecine et de la santé. Recommandé par HAS (Haute Autorité en Santé)

Norme HON "Etablie en 1996, HON est reconnue comme un leader de bases de données d'informations médicales sur le Web Mission de HON : « aider les individus, les professionnels médicaux et établissements de santé à utiliser le meilleur d'Internet et du Web afin de bénéficier des avantages et de la richesse de cet outil de connaissance et d'éducation inégalé jusqu'à présent . »

8 critères HON Autorité : tout avis médical fourni sur le site sera donné uniquement par du personnel diplômé dans le domaine médical et des professionnels qualifiés Complémentarité : l’information diffusée sur le site doit complémenter et non remplacer la relation patient-médecin Confidentialité : les informations personnelles concernant les patients et les visiteurs d’un site médical sont confidentielles ; le responsable du site doit préserver cette confidentialité. Attribution : la ou les sources des informations publiées doivent être explicitement citées et les pages doivent être datées (date de dernière modification) Justification : toutes affirmations sur les bienfaits ou les inconvénients de produits ou de traitement doivent être justifiées Professionnalisme : l’information doit être la plus accessible possible et une adresse de contact doit être donnée Transparence du financement : les sources de financements doivent être présentées Honnêteté dans la politique éditoriale et dans la publicité : séparer la politique publicitaire de la politique éditoriale

Certification HON par l’HAS Aujourd'hui, un patient sur cinq environ, consulte un site internet pour rechercher des informations médicales ou de santé (Haute Autorité de Santé). Une certification pour les sites internet traitant de la santé qui répondent aux 8 critères Établissement d’une procédure de certification des sites internet concernés. (HAS) Certification s'applique aux sites internet santé (ou espaces d'information dédiés à la santé d'un site), y compris les forums de discussion traitant de questions de santé.

Certification HON du site de l’APHP

A vous : Le site du CHU de Nancy est-il certifié HON ?

Les UNT. L’UMVF et Canal U UNT, UNR et ENT Université médicale virtuelle francophone. GIP UNF3S et ses composantes Médecine/Dentaire/Pharmacie/STAPS Mettre à disposition des ressources pédagogiques des différents campus médicaux existant et à venir. www.umvf.org Canal U www.canalu.fr

A vous Aller à la bibliothèque rechercher les éléments concernant la vaccinologie Rechercher sur Canal U les communications ou cours sur la vaccinologie Rechercher sur pubmed les articles de moins de 3 ans sur la vaccinologie Rechercher sur goggle les éléments concernant la vaccinologie Rechercher sur scholar google les éléments concernant la vaccinologie Rechercher sur l’UMVF les éléments concernant la vaccinologie Qu’en déduisez vous ?

Le système d’information de soins L’informatisation du cabinet médical Le système d’information hospitalier Le dossier médical personnel et partagé

L’informatisation du cabinet Impulsion très forte à partir de 1997 avec la mise ne place de la feuille de soins électronique (cf PACES) Application intégrée Gestion administrative du cabinet (FSE, comptabilité, rendez vous,…) Gestion documentaires (certificats, Information et consignes au patient…) Gestion du dossier médical Communication avec les autres professionnels de santé Liaison avec les laboratoires (HPRIM) Messagerie sécurisée Alimentation du dossier médical personnel (DMP)

Système d’Information Hospitalier (SIH) Système de traitement intégré de l'information hospitalière Cohérence Intégration Un information, une fois saisie est disponible pour tous Par exemple Identité du patient, prescription, examens de de laboratoire, imagerie…

SIH : des informations de base Identité du patient Quelle structure, quel mode recueil… Identité du professionnel de santé qui assure la prise en charge et qui fournit l’information CPS ou analogue Nature, Date et heure de l’information (pas de la saisie…) Lieu de recueil => Ces éléments de base doivent être partagés cohérents pour assurer les autres fonctions

SIH : granularité de l’information Une information doit être exprimée dans une finesse requise par la fonctionnalité la plus exigeante et permettre des agrégats pour les autres Exemple : Mouvements des malades Information initiale et information déduite Mme; X; 1m60; 80kg => calcul de l’IMC (BMI) => comparaison à des connaissances => Obésité => Recherche diagnositique => Obésité par excès d’apport calorique => Codage E66.0 => Appartient au maladies endocriniennes et métaboliques

Conditions de réussite Connaissance approfondie de la circulation de l'information dans l'hôpital Analyse fine de la sociologie de l'organisation Adhésion des acteurs Stratégie matérielle et logicielle adaptée Estimation juste des ressources nécessaires

Environnement du SIH Patient Gestion du dossier médical Gestion des actes médicaux Gestion des prescriptions Aide à la décision Gestion des aspects sociaux et financiers

Environnement du SIH Unités médico-techniques Planification, Rendez vous Accueil des malades ou réception des prélèvements Gestion de l’activité du plateau technique (feuille de paillasse….) Transmission des résultats et intégration dans le dossier du patient Évaluation de l’activité Logistique : gestion des stick, commandes…

Environnement du SIH Hôpital Découpage de l’hôpital Annuaires Gestion des risques et événements indésirables Gestion des ressources humaines Évaluation de l’activité Quantitative Qualitative : Qualité, Accréditation Contrôle de gestion Planification financière Gestion stratégique : projet d’établissement

Environnement du SIH National Planification Moyens matériels et humains Formation Épidémiologie et surveillance sanitaire Financement du système de santé Loi annuelle sur les dépenses de santé

Environnement du SIH International Comparaisons internationales Compensation inter-pays dans le cadre de l’Europe Collaboration internationale Carte de santé : volet médical d’urgence

Objectifs d’un SIH Amélioration de la Qualité des soins / Maîtrise des coûts Amélioration de la qualité des soins Maîtrise des coûts Amélioration des communications Réduction des délais d'attente Aide à la prise de décision Réduction des durées des séjours Réduction des tâches administratives Diminution du personnel

Que peut on informatisé, qu’est ce qui reste au SI « papier »

SIH : Approche centralisée (verticale) Mis en place dans les années 70, autour d'un système centralisé en étoile. L'information est saisie une fois, stockée en un point unique de la base et accessible de tous les points.

Quelques systèmes conçu avec cette approche PCS (patient care system) est le plus ancien représentant de ce type d'architecture. Help est organisé autour d'un dictionnaire intelligent et offre des alarmes en cas de non respect des protocoles. TDS est l'une des réalisation les plus démonstratives. Mis en service au début des années 70 à El Camino (californie) Il a évolué vers une approche distribuée. Il donne accès en temps réel au dossier du patient, au dossier de soins infirmiers et à de nombreuses bases de données (médicaments, guide de prescriptions, guide d'interprétation

SIH : Approche centralisée Avantages Système intégré centré sur le patient. Mise en service et maintenance facilitée des modules applicatifs Contrôle facile du système Système clé en main Inconvénients Forte dépendance face à un constructeur ou couple constructeur/vendeur de SIH Évolution non progressive. L'évolution en peut se faire que par à-coups lors d'un changement de version Peu de prise en compte des besoins périphériques spécifiques Standardisation élevée

SIH : Approches horizontale : système départementaux Elle consiste en l'achat pour les différentes structures de l'hôpital d'applications spécialisées. Les unités médico-techniques ont été les premières après les services administratifs a être informatisées. L'informatisation des unités de soins est beaucoup plus complexe. La demande médicale variant d'un service à l'autre et même à l'intérieur d'un service. Il est difficile d'obtenir un corpus d'information accepté par la communauté

SIH : Approches horizontale :

SIH : Approches horizontale : système départementaux Avantages Meilleurs adaptation des produits à la demande des utilisateurs. Dissociation du matériel et du logiciel Investissement progressif Applications multi-hospitalières (notion de filières [1990]) Inconvénients Babélisation du SIH ; difficulté de communication et d’intégration Redondance de l'information Difficulté de maintenir l'intégrité et la cohérence de l'information Coût élevé de l'intégration en l'absence de standard de communication (norme HL7, DICOM…) IHE : Integrating the Healthcare Enterprise www.ihe.net

SIH : Approches Distribuées C'est une approche mixte bâtie sur le schéma de type client/serveur. La complexité d'une telle approche nécessite plusieurs niveau d'intégration : architecture matérielle, réseau, logiciel adaptées. Elle nécessite une communication entre les applications avec des normes non seulement de bas niveau mais intégrant la sémantique des messages. INTERNET dans le domaine de la recherche et de l'enseignement peut être considéré comme un système distribué et fait son apparition depuis une dizaine d’années dans le monde hospitalier sous forme d’Intranet

SIH : Approches distribuées

SIH : des moyens humains

En France Pas de véritable diffusion des SIH Applications historiquement orientées vers la gestion L’apparition du PMSI L’évolution de la bureautique RICH et Référence La FSE et l’informatisation des libéraux SIH en open source : http://www.mediboard.org

En France Le DMP : un moteur ? Les échecs sont plus nombreux que les succès… L’ ASIP travaille à élaborer des recommandations et des normes en matière de SIH Les problèmes industriels restent importants Taille et pérennité des sociétés travaillant dans l’informatique médicale Progrès incontestables dans l’informatisation des cabinets libéraux Le DMP : un moteur ?

Le dossier médical On peut le définir de la manière suivante : « C'est l'ensemble des informations médicales, soignantes, sociales et administratives, qui permettent d'assurer la prise en charge harmonieuse et coordonnée d'un patient en termes de soins et de santé par les différents professionnels qui en assurent la prise en charge. C'est à partir du dossier que l'on assure la traçabilité de la démarche de prise en charge et c'est à partir de vues différentes des données qu'il contient que l'on élabore des bilans d'activité et des travaux de recherche. Enfin, les dossiers servent à l'enseignement. »

L’information dans le dossier du patient L’information initiale est composite : Données de l’interrogatoire et du discours du patient : ce sont des éléments exprimés dans le langage usuel dans la langue maternelle du patient. Données textuelles structurées issues de documents pré-établis comme les données de la carte d’identité nationale ou du passeport. Données de l’examen clinique exprimées par le professionnel de santé dans un langage spécialisé utilisant des termes et des expressions spécifiques. Données quantitatives, qualitatives et ordinales : poids,…– Signes,… - intensité d’une douleur... Données non textuelles : Images statiques : issues directement de l’observation clinique (images de lésions cutanées ou muqueuses) ou des examens complémentaires (radiographies). Images dynamiques : tremblements, échographie…. Sons : auscultation cardiaque….

L’information dans le dossier du patient Les données de synthèse A partir des données initiales, un raisonnement hypothético-déductif (ou par analogie à base de cas similaires) ou des « calculs » (Indice de masse corporelle…) vont permettre au professionnel d’élaborer une information synthétique Du tableau suivant : homme de 55 ans, fumeur, ayant présenté des douleurs thoraciques importantes irradiant dans le bras gauche, hospitalisé en urgence avec un tracé électro cardiographique caractéristique et des enzymes cardiaques élevés, on déduit le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde dont on peut préciser les caractéristiques (localisation postérieure, accompagné d’insuffisance cardiaque et de troubles du rythme par exemple). C’est à partir des données initiales que s’élabore la stratégie diagnostique dont la trace doit être retrouvée dans le dossier avec la démarche bénéfice risque pour le patient C’est à partir des données de synthèse diagnostique que s’élabore la stratégie thérapeutique et de suivi. Actuellement ces stratégies sont de plus en plus sous-tendues par les connaissances de la médecine basée sur les preuves (evidence based medicine) et les guides de bonnes pratiques cliniques : Atriculation avec les systèmes d’aide à la décision

Représentation des données Données brutes il pèse 98kg Données interprétées compte tenu de sa taille (1m60) et de son sexe (Féminin),’’ le calcul du P/T2 indique qu’il a une surcharge pondérale Démarche diagnostique : recherche de la cause de cette surcharge (hypothyroïdie, excès calorique…) Diagnostic il est porteur d'une obésité due à un excès calorique Diagnostic codé (CIM 10): E66.0.

Représentation des données Si le dossier du patient ne rassemble que des données brutes le travail d'interprétation et de synthèse devra être réalisé à chaque lecture. De plus cette interprétation pourra être remise en cause au cours du temps en fonction de l'évolution des connaissances médicales. L'information de synthèse aboutit à une perte d'information, mais permet des traitements faciles et la liaison avec les protocoles de bonnes pratiques cliniques du moment.

L’implantation informatique va conditionner les possibilités de les traiter automatiquement. La simple mention dans un champs texte ou dans une lettre de sortie établie en traitement de texte de "Poids : 98Kg" permet de garder l'information, de la retrouver pour la lire mais ne permet pas d'élaborer la courbe de suivi du poids du patient en fonction du temps. De même la recherche dans un texte du mot "obésité" permettra de retrouver tous les patients dont le dossier comporte le mot "obésité" c'est à dire des observations comme "le patient est porteur d'une obésité" mais également les patients dont le dossier comporte la mention "le patient n'est pas porteur d'obésité".

L’implantation informatique L'utilisation des données peut être facilitée par les liens sémantiques que le système peut implanter grâce aux classifications utilisées. Par exemple, dans le cas cité, l'utilisation de la classification internationale de l'OMS et du concept Obésité par excès calorique permet de préciser la filiation suivante E- Maladies endocriniennes et métaboliques ->E66.- Obésité et autres excès d'apports -> (E66.0) : Obésité due à un excès calorique

Limites de l’informatique Le passage entre les données brutes, les données interprétées, la synthèse font appel à des connaissances du domaine et ne peuvent que très rarement être automatisées. C'est une phase essentiellement humaine. Le choix du type de représentation des données va conditionner les fonctionnalités du système

Dans le cadre de l’évaluation Le codage des actes et des pathologies a été rendu obligatoire par les ordonnances de 1996. Dans les établissements de santé, le PMSI Exige une « structure » de recueil (RUM, RHS, RIM) et de codage particulière (CIM10, CCAM et nomenclatures spécifiques) En médecine libérale Le système se met en place progressivement Les actes de biologie sont codés à l’aide de la NABM, les actes techniques des médecins et dentistes sont codés à l’aide de la CCAM, les autres actes à l’aide de la NGAP Dans l’avenir les autres actes devraient bénéficier de la CCAPS

La structuration du dossier Peut être réalisée suivant différents axes : Structuration suivant les acteurs : Dossier médical, Dossier infirmier, Dossier du kinésithérapeute, Dossier de l'assistance sociale, Dossier de l'administration.... Structuration par type d'information : Lettres, Compte rendus opératoires, Compte rendus d'accouchement, Fiches d'anesthésie, Vaccinations, Examens de biologie, Imagerie.... Structuration temporelle : les différentes données et informations sont enregistrées chronologiquement comme par exemple dans la fiche d'observation qui enregistre au fil de l'eau les différents éléments concernant le patient. On retrouve ce type de fiche aussi bien dans le suivi du patient par les soignants que par les médecins. Structuration par problème médical pris en charge. Par exemple, pour un patient hypertendu et en même temps diabétique on rassemblera sous chacun de ces problèmes les données et informations (médicales, soignantes, administratives...) le concernant

Structuration du dossier Doit intégrer la notion du temps et des contacts du patient avec le système de santé : consultation chez le généraliste, hospitalisation, consultation chez le dentiste, souscription d'une nouvelle assurance sont autant d'éléments qui s'inscrivent dans le temps Doit être adaptée aux différents acteurs : le dossier est l'histoire du patient avec succession d'histoires des épisodes de soins et de prévention, il intéresse une multiplicité d'acteurs : Médecins, Soignants, Travailleurs sociaux, Administratifs, Assurance pour lesquels des vues adéquates doivent être disponibles... Pour un patient le dossier unique, partagé par les différents acteurs n'est presque jamais rencontré. Le plus souvent il s'agit d'un dossier par médecin (généraliste, spécialiste) et par hôpital ou clinique avec parfois encore trop souvent des dossiers différents par service. Ces différents dossiers sont souvent cloisonnés et leur lecture révèle souvent des incohérences ou des lacunes préjudiciables à des soins coordonnés de qualité

Structuration du dossier Sans informatisation la structure est libre et peut varier d’un dossier à l’autre. Le dossier est en général orienté à la source et rangé de manière chronologique. On a ainsi la possibilité de « feuilleter » les différents épisodes en partant des plus récents aux plus anciens. Le dossier est rarement orienté par problème Les objectifs de l'informatisation ont souvent été le stockage et l'accessibilité sans remettre en cause fondamentalement la structuration du dossier Il ne s'agissait que de changer de support sans modifier l'organisation ni les fonctions mais avec une amélioration de la qualité : écriture lisible, saisie automatique (examens de laboratoire...) intégration des éléments non textuels (images, sons,...).

Structuration du dossier Les différents logiciels ont favorisé l'apparition de structurations plus standards. Certains ont gardé la structuration rencontrée dans les dossiers papiers usuels, D'autres se sont orientés vers des questionnaires d'enquêtes, les plus récents ont une approche objets qui permet d'avoir un contenu standardisé mais adapté à chaque cas particulier évitant ainsi l'écueil des deux types précédents Le texte libre, en dehors de la fonction d'aide mémoire ne permet ni les exploitations ni la liaison du dossier avec des systèmes d'aide à la décision. Les questionnaires d'enquête risquent, soit très primaires en ne comportant que peu d'items, ils seront remplis mais insuffisants, soit trop lourds et les nombreux items qu'ils comportent alors ne sont pas remplis

Informatisation du dossier du patient Traditionnel Informatisé Stockage et communication des informations + +++ Intégration des données (dont données multimédias) ++++ Lisibilité du dossier ++ Prise en charge de l'ensemble des problèmes Complétude (domaines sélectionnés) Disponibilité de l'information Séquentiel Locale Simultané Globale Accès à distance Chaînage des épisodes de soins Chaînage de dossiers distribués Traitement et aide à la décision Résumés, abstractions multiples Rappels, alarmes Suggestions diagnostiques ou thérapeutiques Traitement des données multimédias Vues différentes des données Evaluation des soins Recherche clinique, épidémiologique Contrôle de gestion, planification Formation et éducation Facilité d'utilisation du dossier Formalisation de la démarche médicale Adhésion aux protocoles de soins Connexion à des bases de données documentaires ou de connaissances Sécurité de l'information Confidentialité

Informatisation du dossier du patient Seul le dossier informatisé permet d'avoir des aides à la décision avec des alertes et des propositions la plupart des logiciels de dossier destinés au cabinet du médecin libéral intègre des aides à la prescription et à la vérifications de l'ordonnance : détection des incompatibilités médicamenteuses, respect des références médicales opposables.... Mais ces aides sont encore limitées et n’intègrent que partiellement la stratégie thérapeutique en prenant en compte les BPC et l’EBM En terme de sécurité, l’informatique permet de limiter, notamment par la CPS, et tracer les accès

Informatisation du dossier du patient Toute constitution de fichiers informatiques contenant des informations nominatives ou indirectement nominatives doit être en accord avec la Loi dite informatique et liberté et la directive européenne

Quelques questions avant d’informatiser Qui saisit : la personne qui génère l'information, Quand : au moment ou l'information est générée, Comment : directement sans intermédiaire, Qui a accès à l'information : ceux qui en ont besoin (en respectant la réglementation) et non ceux qui la détiennent ou qui l'ont recueillie, Quand y ont-ils accès : au moment où ils le désirent, Comment y ont-ils accès : sans intermédiaire Ceci dans le respect de la réglementation en vigueur, en particulier de la volonté du patient.

Contenu et communication du dossier du patient Pour le médecin libéral installé, l'existence d'un dossier est une obligation, le contenu reste peu précisé dans les textes réglementaires. Le Code de déontologie médicale: le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin. Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins. Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant.

Contenu et communication du dossier Dans les établissement de santé, l'obligation et le contenu du dossier sont détaillés dans différents textes. décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au dossier du patient décret n° 94-68 du 24 janvier 1994 relatif à l'hémovigilance et au dossier transfusionnel … la Loi du 4 mars 2002 et son décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé, pris en application de la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades (Loi Kouchner) Précise le contenu Régit les modalités d’accès (notamment accès direct par la patient à son dossier) Prévoit les hébergeurs (DMP)

Les « hébergeurs » de données de santé à caractère personnel La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art. L.1111-8 que : les professionnels de santé ou les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agrées à cet effet cet « hébergement » de données ne peut intervenir qu’avec le consentement exprès de la personne concernée

Les « hébergeurs » de données de santé à caractère personnel La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.L.1111-8 que l’hébergement doit être réalisé : dans le respect de la Loi 78-17 « Informatique et Libertés » Les conditions d’agrément ont fait l’objet d’un décret pris en Conseil d’État après avis de la CNIL et des Conseils de l’Ordre des professionnels de santé et du Conseil des professions paramédicales Les accès sont limités aux personnes concernées et aux professionnels de santé les prenant en charge et désignées par elles (sécurisation par la CPS) avec le respect du secret professionnel pour les hébergeurs (et des nouvelles dispositions pénales en cas de non respect…) une demande d’agrément devant être réalisée dans les trois mois suivant la publication du décret pour les « hébergeurs » actuels

Les dossiers actuels Par praticien, par établissement de santé, par service… Organisation chronologique et non par problème de santé Supports disparates Rôle du patient : loi du 4 mars 2002 : accès direct, possibilité d’avoir des copies Contenu Plus ou moins bien tenu http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Dossier informatisé, Dossier papier ? PS libéraux : Forte informatisation liée à la FSE Dossier structuré par épisode de soins rarement par problème médical Dossier communicant : examen de laboratoire, courrier… Avec l’assurance maladie Dossier avec aide : système de « chien de garde » : prescription, vaccination,… Utilisation totale de la CSP et de la carte VITALE (INS) http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Dossier informatisé, Dossier papier ? ETS Privés Totale informatisation pour les fonctionnalités administratives Assez forte informatisation « médicale » Souvent basée sur le stockage de textes, articulée avec le PMSI Dossier de spécialités ou de fonctionnalités Imagerie, labo… Dossier par praticien/Dossier par malade CPS/VITALE http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Dossier informatisé, Dossier papier ? ETS publiques Forte ou totale informatisation pour les fonctionnalités administratives Faible informatisation « médicale » Peu ou pas de SIH Dossier par service ou par fonctionnalité (imagerie, labo) Dossier peu communiquant, peu intégré SI du PMSI informatisé mais souvent dissocié du dossier Peu ou pas de communication avec l’extérieur (Ets<->Libéraux ou Ets<->Ets) Peu ou pas de CPS utilisation souvent partielle de la carte VITALE Identitovigilance et Identifiant National de Santé http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Station de travail

Le Dossier du patient… http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Pourquoi un dossier médical personnel partagé ? Evolution de la prise en charge D’acteur unique, le médecin est un des partenaires d’un dispositif de soins et de prévention Evolution des moyens techniques Informatisation, réseaux de communication Evolution culturel Tout est numérique : photos, cd, livres… http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Bénéficiaires Gratuit pour tous les bénéficiaires de l’AM Carte VITALE Calcul de l’Identifiant National de Santé Carte CPS Information du patient Autorisation du patient => Large couverture potentielle http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Bénéfices annoncés Accès rapide, simple, sécurisé aux données de santé et aux informations pertinentes… Collaboration ville hôpital renforcée Garantit une bonne circulation de l’information Facilité le partage Enrichit le dialogue avec le patient Urgence : fonction « bris de glace » http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Documents contenus dans le DMP Documents produits par les PS à l’occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins Documents : La synthèse et information médicale générale : Allergies, antécédents… Traitements et soins en cours Comptes rendus : CRH, lettre de sortie Imagerie : CR de radio Résultats de labo Informations sur les actes de prévention: Vaccins, dépistage Certificats et déclarations à caractère médical Espace personnel du patient Structuration progressive des données http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Le patient au cœur du DMP La loi prévoit que chaque assuré puisse en disposer. Il n'est cependant pas obligatoire et relève du choix du patient qui peut le consulter directement et en a l'entier contrôle : lui seul autorise son accès aux professionnels de santé. Le patient garde à tout moment la possibilité de le fermer, de supprimer tout ou partie des documents qu'il contient, ou de masquer certaines données de santé. De ce point de vue, le DMP, qui est à la fois personnel et partagé, est conforme aux droits des patients qui posent comme principes l'information, le consentement et la confidentialité. Il est strictement réservé au patient et aux professionnels de santé autorisés http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Quelques questions de base Identification : Respect de l’anonymat Le dossier contient-il des informations pertinentes Données et textes « libres » ou structurées Quelles représentations des données pour quel traitements Validité temporelle Vues du dossier http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Identification du PS et du Patient Base de la sécurité Base de la confiance dans l’information trouvée dans le dossier Dossier papier : Très souvent impossibilité de savoir quel PS a « écrit » DMP : identification forte du PS par la CPS Parfois document sans identification forte du patient (nom, prénom sans autre élément sur un rendu d’examen par exemple ou une observation) DMP : Identification forte du patient par la carte VITALE et l’INS Et l’anonymat ? http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Dossier : cimetière de données Information pertinente ? La complexité de l’information médicale Exemple : Données initiales : Mme X, le 10/09/2011 : Poids 92 kg, Taille 160CM Donnée calculée : IMC = 35,9 Comparaison à une norme => Obésité Recherche des causes de cette obésité Elimination d’hypothèse (hypothyroïdie…) Confirmation d’hypothèse (excès apport,…) Conclusion : Obésité par excès d’apport Codage dans des systèmes officiels CIM 10 enrichie ATIH : E66.00 (IMC<40) Quelle est l’information pertinente ? Pour le PMSI : le code et sa justification (conclusion + IMC) Pour le suivi du patient dans le temps : la conclusion, le poids « daté » et l’IMC « daté » … http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

La représentation des données Le texte Simplicité apparente Mais : Pas de recherche pertinente sur des critères Pas de liaison avec des systèmes de connaissances Pas de possibilité de traitement : courbe d’évolution dans le temps Pauvreté des traductions dans différentes langues Données structurées Granulométrie des données Codage Rôle de la normalisation Dicom, HL7,… http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Validité temporelle des données Dépend de l’objectif : Juridique : Conservation des dossiers Administratif : Facturation Prise en charge des patients Donnée labile : K+ Donnée permanente : Dyschromatopsie congénitale Le problème d’aujourd’hui est l’antécédent de demain Problèmes actifs/Problèmes documentaires http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Organisation et vue du dossier Papier : fixées lors de la création Souvent chronologique par épisode de soins Rarement par problème médical Parfois par type de données (examens de laboratoire, CR d’imagerie….) Informatique : Dissociation entre données et présentations Feuille de style, hiérarchie des informations… http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

D’une présentation des données fixée à priori, à un représentation contextuelle Antécédents ? Problèmes actifs actuels Problèmes non actifs ou actifs pouvant influencer la prise en charge http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Conclusion Pour Communiquer : Un émetteur Un récepteur Un moyen technique Un langage commun Un message Information pertinente : un bon interrogatoire Le DMP : la communication entre PS ? http://www.dmp.gouv.fr/web/dmp/

Travail personnel Alimenté le Wiki sur Arche sur les conditions d’accès au dossier du patient et à sa conservation