LA TUBERCULOSE

INTRODUCTION Maladie infectieuse due au bacille tuberculeux Grand problème de santé publique au Maroc et dans le monde Programme national de LAT: ‘‘programme modèle’’

Épidémiologie de la tuberculose Quelle est la source de l'infection tuberculeuse? Comment se transmet le bacille de la tuberculose? Comment le bacille de la tuberculose arrive dans d'autres organes que le poumon? Comment le bacille de la tuberculose arrive à créer une nouvelle source de contamination ? Quels sont les facteurs de risque pour l’infection et la maladie? Pourquoi la tuberculose persiste? Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde

Quelle est la source de l'infection tuberculeuse? Malades atteints de TB pulmonaire Forme commune: pus évacué dans les bronches  caverne (2 cm de  contient environ 100 M de bacilles) Toux réflexe  gouttelettes infectantes Expectoration purulente riche en bacilles: plus de 5000 bacilles par ml Examen microscopique direct +++

Comment se transmet le bacille de la tuberculose? Les gouttelettes infectantes se dessèchent dans l’air  particules infectantes en suspension La transmission des bacilles à une personne saine se fait par voie aérienne Risque de contamination: Diminué si: aération, ensoleillement Augmenté si: densité des particules élevée, et contact étroit et prolongé

Comment se transmet le bacille de la tuberculose? Particules inhalés de  < 5  alvéoles Conditions favorables  multiplication Primo-infection Tuberculeuse: Phénomènes inflammatoires Immunité Réaction d’hypersensibilité retardée

gg MA Lymph CD4 BK activation lymphokines 

Phénomènes inflammatoires Afflux leucocytaire: Lymphocytes + Macrophages. Cellules épithèlioïdes + cellules géantes. Évolution : Nécrose caséeuse, sclérose, calcification. 

Réaction d’hyper- sensibilité retardée "Allergie"   BK détruits Tuberculo protéines. Reconnaissance par lymphocytes (mémoire). Réaction locale type HSR. Nouvelle introduction réaction locale Phase anté allergique : 4 à 12 semaines IDR à la tuberculine. 

DEROULEMENT DE L’INFECTION Malade (TMP ) S. Cliniques  Phase anté-allergique Sain Infecté 4 à 12 sem. S. Cliniques ⊝ ANERGIQUE ALLERGIQUE

Comment BK arrive dans d'autres organes que le poumon? Au cours de la PIT: dissémination dans tout l’organisme Foyers secondaires: séreuses, os, foie, reins… Réponse immunitaire: guérison spontanée Persistance de foyers avec BK «dormants» Si défenses immunitaires défaillantes: réactivation des foyers secondaires

Diffusion sanguine BCG gg MA Lymph CD4 BK activation lymphokines

A retenir La dissémination des bacilles explique : Les tuberculoses aiguës post primaires, hématogènes apparaissant dans la phase "anté-allergique" (méningites et miliaires aiguës tuberculeuses de l'enfant) Toutes les localisations extra pulmonaires de la maladie (ganglionnaires, séreuses et ostéo articulaires…)

Comment le BK arrive à créer une nouvelle source de contamination ? formation d'une caverne pulmonaire tuberculeuse Réinfection exogène: contage massif réactivation endogène de foyers pulmonaires quiescents: défaillance immunitaire

Quels sont les facteurs de risque pour l’infection et la maladie? Le risque d'infection est favorisé par: Contact étroit et prolongé d’un malade Logement surpeuplé, mal ventilé, non ensoleillé Le passage de l'infection à la maladie est favorisé par: Facteurs précédents Défaillances immunitaires: malnutrition, infections virales, corticothérapie prolongée, diabète, ttt immunosuppresseur, infection par le VIH Passage non obligatoire: 5 à 10 %

Pourquoi la tuberculose persiste? La pauvreté: ressources faibles des familles, des Etats (réduction progressive des budgets sociaux) la précarisation sociale: personnes âgées sans ressources, "sans abri", réfugiés… L'accroissement démographique associée à l'urbanisation non maîtrisée  ceintures de pauvreté Autres: Les migrations humaines, L'épidémie de VIH-SIDA, Les dysfonctionnements des services de santé

Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde

Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde

Le poids de la tuberculose au Maroc et dans le monde 27 000 Nouveaux cas /an. Incidence : 85/100.000 habitants. Mortalité : 4/100.000 habitants.

Bactériologie de la Tuberculose L’agent pathogène Les prélèvements L'examen en microscopie directe La culture

Bactériologie de la Tuberculose L’examen bactériologique essentiel pour : Le diagnostic de la TB pulmonaire. Le suivi évolutif sous traitement. Longtemps dominée par les techniques classiques. Depuis 2 décennies, Regain d’intérêt Amélioration des méthodes classiques. Biologie moléculaire.

L’agent pathogène A- Taxonomie: Mycobactéries Le complexe Tuberculosis Mycobacterium tuberculosis +++. Mycobacterium Africanum. Mycobacterium Bovis. Mycobactéries atypiques M. Avium, M. Xenopie, M. Kansasii….. Souvent non pathogènes. Manifestations cliniques  tuberculose Opportunistes (malades Immunodéprimés) Pays à faible prévalence tuberculeuse.

L’agent pathogène B- Propriétés biologiques Bacille immobile. Croissance lente, aérobie stricte. Sensible à la chaleur. Résiste à l’humidité. Alcoolo-Acido Résistance !!!

L’agent pathogène C- Populations bacillaires Extra-cellulaires Intra-cellulaires Intra-extracellulaires BK dormants MB. accéléré MB. ralenti  Contagion, diffusion BK persistants  rechutes Rechutes si défaillance immunit.

L’agent pathogène D- Résistances Résistance naturelle: BK sauvages  Mutants Résistants. Résistance primaire. Résistance secondaire L’agent pathogène

Prélèvements L’identification des BAAR dépend de : La qualité du recueil. Répétition. Prélèvement avant ttt anti bacillaire. Conservation à +4°C

Prélèvements Localisation pulmonaire : Expectoration, le matin à jeun 3 jours de suite. Flacons propres, fermeture étanche. Sécrétions bronchiques # salive Sinon : Tubage gastrique Expectoration induite. Fibro aspiration

Prélèvements Localisation extra-pulmonaire Liquide d’épanchement des séreuses. LCR, urine, pus … Prélèvements biopsiques.  Asepsie rigoureuse.

Examen microscopique Coloration de Ziehl Nielsen Action de fuchine phéniquée. Décoloration à l’acide et à l’alcool. Recoloration au bleu de méthylène.  Bacilles rouges sur fond bleu. Coloration à l’auramine. Colorant fluorescent. Lecture rapide (60 exm/J VS 15). Sensibilité 

Examen microscopique Résultats Résultats quantitatifs. Technique peu coûteuse et rapide. BAAR et non pas M.tuberculosis Sensibilité  : > 104 bacilles/ml. 70 à 80%  f.excavées. 15 à 20%  f.infiltratives. TEP : Paucibacillaires.

La culture Prélèvements. Homogénéisation et décontamination. Culture sur milieu de löwenstein Jensen. Tubes incubés à 37°C. La pousse des colonies est lente  4 Sem

La culture Identification d’espèce Différenciation entre bacille tuberculeux et mycobactéries atypiques. Différenciation entre bacilles tuberculeux. Tests de sensibilité Tests délicats Analyse de la teneur en mutants résistants. Résultats tardifs. Indications limitées.

Autres méthodes Réspirométrie radiométrique : BACTEC Chromatographie en phase gazeuse – spectrométrie de masse. Méthodes génétiques Méthodes sérologiques : ELISA

A retenir L’examen direct: la CLE du Diagnostic La méthode la plus rapide et la moins coûteuse, pour la détection des tuberculeux les plus contagieux. La sensibilité est ,si multiplication des prélèvements. La culture: la méthode de REFERENCE pour le diagnostic de certitude Plus sensible, que l’ examen direct Indispensable pour l’identification et l’antibiogramme Délais retardés Les techniques récentes: PEU DE PLACE en pratique courante

Les modalités diagnostiques de la Tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire

Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Circonstances de découverte Signes généraux: insidieux Asthénie, Anorexie, Amaigrissement Fièvre et sueurs nocturnes Signes fonctionnels respiratoires: Toux sèche, ou grasse avec des expectorations mucopurulentes ou purulentes Dyspnée, douleur thoracique Hémoptysie

Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Circonstances de découverte Signes extra respiratoires Détresse respiratoire Découverte systématique À l’occasion d’un dépistage actif

Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire L’anamnèse Caractère subaigu…… parfois brutal Notion de contage Notion de traitement anti-bacillaire antérieur Facteurs de risque Notion de vaccination

Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire L’examen physique Normal, râles bronchiques, ou sous crépitants…Aucun caractère spécifique Recherche de localisations extra pulmonaires (ganglions périphériques, plèvre… Des symptômes respiratoires, qui durent depuis plus de quinze jours et qui ne cèdent pas à un traitement symptomatique, doivent faire évoquer la TB pulmonaire.

Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Diagnostic de présomption La Radiographie thoracique Opacités nodulaires ciconscrites Opacités infiltratives ou en nappe: contours irréguliers, dégradés en périphérie, de taille variable Opacités excavées ou cavernes: clarté à paroi épaisse, avec un prolongement linéaire vers le hile

Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Diagnostic de présomption La Radiographie thoracique Lésions évoquant une Primo-infection Le chancre d’inoculation Adénopathie médiastinale satellite Adénopathie + trouble de ventilation

Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Diagnostic de présomption La Radiographie thoracique Les lésions peuvent être associées Uni ou bilatérales Siége variable (Lobe sup, Nelson) Tendance à l’aggravation: Confluence, extension, excavation Au stade avancé: lésions de fibrose et de destructions du parenchyme pulmonaire, avec déformation de la silhouette médiast.

Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire A retenir Ces images permettent seulement de suspecter l'existence d'une tuberculose pulmonaire, sans la prouver, et peuvent relever de causes diverses Devant toute image évocatrice de tuberculose active ou séquellaire, des examens bactério. répétés doivent être demandés. Devant des images cavitaires avec des examens bactériologiques négatifs, un diagnostic autre que la TB doit être évoqué. Aucun caractère spécifique

Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Diagnostic de présomption Autres examens complémentaires IDR à la tuberculine: peu d’intérêt sauf chez l’enfant (virage tuberculinique ou ascension) Vitesse de sédimentation Numération Formule sanguine Peu ou pas d’intérêt

Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Diagnostic de certitude Il est nécessaire de recueillir 3 échantillons d'expectoration Si l'examen direct est négatif et que les signes de suspicion persistent, il faut prévoir Une antibiothérapie non spécifique une 2ème série après 2 semaines Prévoir culture, tubage, fibro-aspiration… Le diagnostic de certitude n'est apporté que par l'examen bactério. des expectorations (examen direct et/ou culture)

Critères de diagnostic de Tuberculose pulmonaire à frottis + (TPM+) Au moins deux frottis positifs sur 3 échantillons d'expectoration, ou Un frottis positif et des images radiographiques anormales compatibles avec le Dg de TB pulm. évolutive, ou Un frottis positif et une culture positive

Diagnostic de la Tuberculose pulmonaire Cas particulier Tuberculose pulmonaire à frottis- (TPM0) 3 frottis négatifs et 1 ou ++ cultures négatives Ou Au moins 2 séries de frottis négatifs à 15jours d’intervalle, et des anomalies radiographiques durables compatibles avec une tuberculose évolutive et non améliorées par une antibiothérapie non spécifique d’au moins une semaine. Le diagnostic ne doit pas être fait à la légère De préférence, adresser le patient à un médecin spécialiste pour complément de bilan Et surtout pas de traitement anti bacillaire d’épreuve

Dépistage chez les consultants suspects au niveau du Centre de Santé Toux plus de 15 jours 3 examens bactériologiques 1 ère Radiographie thoracique Deux ou trois BK positifs Trois BK négatifs Un BK positif Avec lésions radiologiques + Signes cliniques Pas de lésions radiologiques ni Signes cliniques Traitement non spécifique Et TB 2 BK positifs Refaire 3 BK Traitement anti-TB Pas d’amélioration Amélioration Référer au CDTMR Non TB

Tuberculose extrapulm Tuberculose extrapulm. et tuberculose pulmonaire : principales différences Pauvre en bacilles et siège dans des organes souvent profonds Non contagieuse Cliniquement polymorphe, de diagnostic parfois difficile Peut être grave peut être associée à une tuberculose pulmonaire Pas de communication avec l’air extérieur Examen direct Culture Histopathologie

Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire Le diagnostic des cas prouvés Isolement du bacille par culture Prélèvements liquides: pus, culot de centrifugation d'urines, ou de liquide inflammatoire Prélèvements solides : broyats de frgts de biopsies tissulaires ou de pièces d'exérèse, recueillis à l'état frais et transportés au labo. dans du sérum physiologique Ou La découverte d'un follicule caséeux

Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire Le diagnostic des cas présumés Tableau clinique compatible: Signes généraux signes fonctionnels et physiques variables éventuellement une imagerie évocatrice ou des signes cytologiques d'inflammation chronique, granulome sans nécrose Un test tuberculinique positif L'élimination d'autres étiologies possibles

Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire Les critères de diagnostic à retenir dépendent des moyens disponibles Médecin spécialiste qualifié un laboratoire de bactériologie laboratoire d'anatomie et cytologie pathologique un service d'imagerie médicale disposant des moyens appropriés

La méningite de l'adulte Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire La méningite de l'adulte Signes cliniques non spécifiques: fièvre, altération rapide de l’état général Signes d'atteinte méningée Signes neurologiques en foyer Paralysie des nerfs crâniens Hydrocéphalie ou un déficit moteur

La méningite de l'adulte Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire La méningite de l'adulte Devant ces signes, il faut faire: une ponction lombaire: liquide clair, hypertendu, riche en Alb. et en lymph. (>30/mm3) et pauvre en glucose. IDR souvent négative Éliminer les autres méningites purulentes ou à liquide clair Le diagnostic de certitude: exceptionnel Devant toute suspicion de méningite tuberculeuse, un examen de fond d'oeil et une ponction lombaire doivent être faits, et le malade doit être mis sous traitement antituberculeux d’urgence

Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire La miliaire Signes cliniques non spécifiques: fièvre élevée, altération de l’état général+++ S.F. respiratoires: toux, dyspnée, IRA S.F. extra respiratoires: digestifs, neurologiques Signes radiologiques Signes biologiques: pancytopénie

Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire La miliaire Devant ces signes, il faut faire: Une P.L. Recherche bactériologique ! Éliminer rapidement les autres causes de miliaire disséminée Le diagnostic de certitude: exceptionnel Devant toute suspicion de miliare tuberculeuse, une ponction lombaire doit être faite, et le malade doit être mis sous traitement antituberculeux d’urgence

TB ganglionnaire périphérique Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire TB ganglionnaire périphérique Localisation cervicale: 70% des cas Uniques ou multiples Le diagnostic de certitude est impératif par biopsie exérèse: histopathologie, et bactériologie Problème de diagnostic différentiel

Diagnostic de la Tuberculose extra pulmonaire Tuberculose pleurale Signes généraux S.F. respiratoires: douleur de type pleural Sd d’épanchement liquidien Radiographie: Pleurésie Liquide pleural sérofibrineux Biopsie pleurale +++

ASPECTS THÉRAPEUTIQUES DE LA TUBERCULOSE

BUTS DU TRAITEMENT Guérison du malade. Couper la chaîne de transmission. Éviter les résistances. Éducation sanitaire.

I-BASES BIOLOGIQUES DU TRAITEMENT Multiplication lente. Présence de mutants résistants. Populations bacillaires différentes.

A- Extra-cellulaires INH, Rifa. PZA Rifa B- Intra-cellulaires C- Intra-extracellulaires D- BK dormants INH, Rifa. MB. accéléré MB. ralenti  Contagion, diffusion PZA BK persistants  rechutes Rifa Rechutes si défaillance immunit.

II- LES ANTI BACILLAIRES Critères de classification Bactéricidie précoce : INH, Rifa (SMY). Activité stérilisante : PZA, Rifa. Prévention des résistances : Rifa, ETB ( INH ).

II- LES ANTI BACILLAIRES Classification des anti bacillaires Majeurs : INH, Rifa, PZA. Essentiels: INH, Rifa, PZA, SMY, ETB. Mineurs: ETA, KANA, Quinolones…. Antibacillaires exclusifs : INH, PZA, ETA, ETB. II- LES ANTI BACILLAIRES

II- Les anti bacillaires Présentation, Posologie

Posologies Médicaments Posologie Posologie moy. Dose max/j Présentation Isoniazide 4-6 mg 5 mg/kg/j 300 mg Cp 50, 150 mg Rifampicine 8-12 mg 10 mg/kg/j 600 mg gel 150, 300 mg Sirop 100 mg Pyrazinamide 20-30 mg 25 mg/kg/j 2000 mg Cp 400 mg Streptomycine 12-18 mg 15 mg/kg/j 1000 mg Amp Inj 1g Ethambutol 15-20 mg Adulte 15-25 mg Enfant 15 mg/kg/j Adulte 20 mg/kg/j Enfant 1500 mg

Actualités Médicaments Cp 300 mg + 150 mg 150 mg + 75 mg Présentation Dosage Rifampicine-Isoniazide (RH) Cp 300 mg + 150 mg 150 mg + 75 mg Cp granulés 60 mg + 30 mg Rifampicine-Isoniazide-Pyrazinamide (RHZ) Cp 150 + 75 + 400 Cp granulés 60 + 30 + 150 Rifampicine-Isoniazide-Pyrazinamide-Ethambutol (RHZE) Cp 150 + 75 + 400 + 275

Effets secondaires Isoniazide Hépatite Neuropathie périphérique Hypersensible cutanée. Lupus induit. Troubles digestifs.

Effets secondaires Rifampicine: Hépatite Troubles digestifs. Hypersensibilité cutanée. Réactions Immuno-allergiques. Sd pseudo grippal. Accidents graves.

Effets secondaires Pyrazinamide: Hépatite. Hyperuricémie  arthralgies. Goutte. Streptomycine. Toxicité vestibulo-cochléaire Engourdissement, picotement. Atteinte rénale. Réactions d’hypersensibilité.

Effets secondaires Ethambutol: Névrite optique retro bulbaire. Dose dépendante.  Corticothérapie

Principaux effets secondaires des antibacillaires Comme toute chimiothérapie, celle de la tuberculose provoque un certain nombre d'effets secondaires. Ils sont moins fréquents au cours de la chimiothérapie de courte durée Généralement lors du premier trimestre du traitement. Posologie appropriée, en fonction du terrain, et un examen clinique, complété par un bilan biologique, sont les moyens qui permettent de prévenir et de limiter les effets secondaires

Principaux effets secondaires des antibacillaires À n’importe quel moment du traitement, des problèmes peuvent survenir, et le patient doit être sur le fait de consulter à chaque fois son médecin, particulièrement devant des effets secondaires qui peuvent être traités localement, nécessiter l’avis du spécialiste, voir l’hospitalisation Les effets secondaires bénins doivent être identifiés, enregistrés et pris en charge localement ; mais il ne faut pas hésiter à adresser le malade au spécialiste en cas de persistance des symptômes Les effets secondaires graves doivent être référes au spécialiste en urgence

Effets secondaires bénins Nausées, vomissements, épigastralgie, diarrhée: →Traitement symptomatique Erythéme, prurit → Traitement symptomatique Syndrome grippal → Traitement symptomatique Douleurs articulaires → aspirine Sensations de brulures dans les pieds → Pyridoxine 100 mg/jour

Effets secondaires majeurs Ictère Arrêt du traitement antibacillaire Bilan hépatique Référer en urgence au pneumologue traitant Réaction cutanée : dermatite exfoliative ou érythrodermie bulleuse, Démangeaisons, éruption cutanée, Surdité ou vertige, Troubles visuels, Purpura, choc Référer au spécialiste 

Contre indications Allergie Insuffisance hépatique grave. Insuffisance rénale. Myasthénie. Goutte. Grossesse. Troubles visuels. Psychose maniaco dépressive.

Interactions médicamenteuses INH: Vit B6. Gels d’alumine. Rifampicine: inducteur enzymatique puissant.  Augmenter les doses des médicaments métabolisés par le foie: Hypoglycémiants oraux, AVK, digitaliques, corticoïdes, ciclosporine, contraceptifs oraux.

III-Traitements adjuvants Corticothérapie Dose:0.5mg/kg/j x 6semaines. Indication: Péricardite, méningite Miliaires trés exsudatives suffocantes Vitaminothérapie B6 Préventive: dénutris, alcooliques, diabétiques, Insuffisants rénaux, femmes enceintes

III-Traitements adjuvants Chirurgie et traitements locaux Ponction et/ou drainage: pleurésie,pyopneumothorax, ascite, abcès froid… Chirurgie. Tuberculome du cerveau, bronchectasies étendues, aspergillome intra cavitaire….

IV- Modalités pratiques du traitement 1- Règles du traitement Diagnostic confirmé ou fortement suspecté Évaluer le terrain Classer en catégories thérapeutiques selon le programme national de LAT  Association judicieuse d’au moins trois médicaments anti-bacillaires pendant la phase initiale de tout régime thérapeutique, dans le but de réduire, le plutôt possible, la population bacillaire au niveau des lésions.  Posologie adéquate.

IV- Modalités pratiques du traitement 1- Règles du traitement Prise unique à jeun de tous les anti-bacillaires prescrits. Prise régulière des médicaments. Durée suffisante du traitement pendant la période fixée par le médecin.  Supervision directe de la prise des médicaments pendant la phase initiale du traitement  Surveillance régulière de l’efficacité et la tolérance des anti-bacillaires.

IV- Modalités pratiques du traitement 2- Lieu de traitement TRAITEMENT AMBULATOIRE: +++ CDST, CS, Dispensaire. Hospitalisation: Échecs, rechutes Formes compliquées Formes graves Intolérance médicamenteuse Problèmes d’accessibilité au traitement

IV- Modalités pratiques du traitement 3- Qui prescrit le traitement: TPM + simples: Le généraliste Autres formes : le spécialiste

Bilan initial Un bilan biologique n’est demandé que pour les patients ayant un terrain ou des antécédents particuliers : Bilan hépatique chez les sujets âgés, alcooliques, ayant des antécédents hépatiques ….. Glycémie si suspicion de diabète. Sérologie du HIV  si terrain à risque (voir annexe proposée)

Bilan initial Le bilan hépatique avant ttt, non systématique, Indications : ATC hépatiques, sujets âgés, alcoolique, femme enceinte, hépatite virale, HIV, malades sous traitement hépatotoxique. Si bilan perturbé: spécialiste Au cours du ttt devant un ictère, ou devant des signes mineurs ne régressant pas sous traitement symptomatique (vomissements, prurit….) Bilan hépatique Adresser au spécialiste

IV- Modalités pratiques du traitement 5- Définition des cas En fonction du siége TPM+ TPM0C+ TPM0 TEP Notion de traitement antérieur. Nouveau cas Rechute Échec de la chimiothérapie

IV- Modalités pratiques du traitement 6- Régimes thérapeutiques Nouveaux cas: TPM0, TEP: 2 RHZ / 4RH TPM + Formes graves : 2SRHZ / 4RH TB neuroméningée 2SRHZ / 7RH Échecs /rechutes: 2SRHZE/1RHZE / 5RHE Cas chroniques

Posologies Catégorie I et III Catégorie II Poids en Kg 30 - 37 2cp 2RHZE (R150+H75+Z400+E275) mg 2SRHZE/1RHEZ (SMY) + (R150+H75+Z400+E275) mg 30 - 37 2cp 2 cp 38 - 54 3cp 0, 66 à 3 cp 55 – 70 et plus 4cp 1g 4 cp

Posologies Poids en Kg Phase initiale Phase d’entretien Inférieur à 7 2RHZ (60+ 30 +150) mg Phase d’entretien 4RH (60+30) mg Inférieur à 7 1 cp 8 – 9 1,5 cp 10 - 14 2 cp 15 - 19 3 cp 20 - 24 4 cp 25 - 29 5 cp

Cas particuliers En cas de grossesse Le traitement ne doit jamais être interrompu ou reporté La streptomycine à éviter en raison de son passage à travers le placenta et de son effet toxique pour la huitième paire crânienne chez le fœtus. Radiographie à proscrire sauf urgence.

Cas particuliers La femme allaitante Aucun des antibacillaires n'est contre indiqué au cours de l'allaitement. Mais en cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive, il est préférable d'éviter l'allaitement maternel, étant donné le risque de contagion pour le nouveau-né

IV- Modalités pratiques du traitement 6- Surveillance du traitement Clinique: Rythme des c/s: début, fin de phase initial, au cours de phase d’entretien, et fin du ttt et si problème. Bacilloscopie: même rythme. Rx photo: au début et fin du traitement.

IV- Modalités pratiques du traitement 6- Supervision du traitement Première phase du traitement : Supervision totale Relance

IV- Modalités pratiques du traitement 7- Résultats du traitement a- guérison: Traitement correct. Prise régulière. Durée suffisante. BK ⊝ fin du ttt. b- Échec:

La lutte anti tuberculeuse

I-Objectifs Réduire la transmission du bacille dans la collectivité Dépister plus de 80 % des sources de contagion (TPM+), et guérir au minimum 85 % de celles ci Réduire de 50 % l’incidence des cas contagieux en 8 à 10 ans Confirmer au moins 80 % des TP Maintenir à plus de 90 % la couverture vaccinale par le BCG

II- Organisation de la LAT A- Au monde: OMS, UICTMR B- Au Maroc: Niveau central : DELM, SMR, Labo de référence Niveau intermédiaire : CDST, Labo provincial Niveau périphérique

III- Activité de la LAT A- DÉPISTAGE Objectif : Identification des sources de contamination Population cible : Consultants pour signes fonctionnels resp. ou S. généraux persistants. Sujets contacts: entourage TPM+, contaminateur PIT Autres: découverte fortuite

Modalités de dépistage: III- Activité de la LAT Modalités de dépistage: Consultants suspects: Interrogatoire minutieux. Examen clinique. Sujets contacts: <10ans : Cicatrice vaccinale, IDR. Rx photographie. >10ans: Rx photo, Frottis Cas particuliers Rx dépistage systématique.  Frottis

III- Activités de la LAT B- Traitement: Priorité : TPM+ Gestion des médicaments Supervision du traitement

III- Activités de la LAT C- B.C.G. Calmette et Guérin en 1908. Souche de bacille bovin avirulente. Une certaine « Prémunition » et une allergie tuberculinique.

RÈGLES DE VACCINATION Vaccin vivant  date de validité. Conservation à froid +4°C, à l’abri de la lumière. Vaccin lyophilisé, conservation prolongée. A manipuler avec précautions.

Méthode de vaccination Voie intradermique +++. 1/10 ml, aiguille très courte, fine. Sous la pointe du deltoïde. Introduire seulement le biseau de l’aiguille dans le derme. Pour enfants <1an : 0.05ml. Age : dés la naissance à répéter lors de 1ére année scolaire.

Évolution de la lésion vaccinale J15 – J25 : induration érythémateuse, creusée, d’une petite ulcération suintante. Aucun ATB, ni antiseptique. Incidents, Accidents Adénopathie régionale Ulcération traînante Miliaire, ostéite.

Effet protecteur du BCG Peu d’effets sur la diminution de la TB dans la collectivité. Risque  pour TB disséminée, et graves. Durée de protection : 15 ans

Contre indications Toutes les maladies infectieuses en cours. Traitement corticoïde ou Immunosuppresseur. Eczéma en période suintante.

III- Activités de la LAT D- Chimioprophylaxie. Indications très limitées: Enfants sains contacts, < 5 ans, non vaccinés, IDR > 6 mm Enfants sains contacts, < 5 ans, vaccinés, IDR > 15 mm Nouveaux nés de mère tuberculeuse INH seul: 5 mg/kg/j

III- Activités de la LAT D- Chimioprophylaxie. Nouveaux nés de mère tuberculeuse: N.né avec S. clq. Ou Rx. Ou Tuberculose aiguë de la mère Sinon  Chimioprophylaxie x 3 mois IDR +  Chimioprophylaxie jusqu’à 6 mois IDR -  Vaccination BCG 2 RHZ/4RH