MODULE TRANSFUSION SANGUINE Me Marchaison, Biologiste, responsable du dépôt de sang du Ch d ’Hyères Janvier 2009

Les groupes sanguins et examens IHR SOMMAIRE Les groupes sanguins et examens IHR Caractéristiques des PSL et indications L ’acte transfusionnel n ’est pas traité Les risques liés à l’acte transfusionnel ne sont pas traités

Les Groupes Sanguins Connaissances des groupes sanguins Les systèmes de groupes sanguins sont des Antigènes immunogènes présents sur les GR. - Plus de 23 systèmes de groupes sanguins ont été identifiés depuis la découverte de système ABO par Landsteiner en 1900. - Les plus importants sont les systèmes ABO , RH et Kell - Ils sont impliqués en transfusion sanguine, en transplantation d’organe et sont responsables des incompatibilités foeto maternelles.

Connaissances des réactions Ag/AC - Ces antigènes, introduits dans un organisme qui les reconnaît comme étrangers, peuvent être la cible d’anticorps sériques naturels ou immuns, responsables d’une hémolyse cellulaire parfois grave, voire mortelle. - Implication clinique : Les anticorps anti-érythrocytes dirigés contre ces systèmes de groupes sanguins, en se fixant sur la membrane érythrocytaire, sont souvent responsables d’une diminution de la durée de vie des hématies et d’une hémolyse retardée par phagocytose, mais ils peuvent parfois induire une hémolyse intra vasculaire massive par activation du complément.

Conséquences transfusionnelles La présence d’anticorps naturels dans le système ABO représente un obstacle infranchissable à toute transfusion “ incompatible ” dans ce système : accident dès la 1ère transfusion. L’immunisation et l’apparition d’anticorps irréguliers vis à vis du système Rhésus ou d’un autre système “ majeur ” est effective à la première transfusion sans effet Elle impose de sélectionner des hématies (donneurs) compatibles pour les transfusions ultérieures : accident à la 2ème transfusion.

Le système ABO I.Génétique et transmission Anti A chez le patient B, Il comprend 4 groupes principaux : A, B, AB, O Les groupes A et B sont des gènes codominants et alléliques transmis génétiquement par chaque parent ( chromosome 9). Le gène O n’existe pas ; c’est l’allèle silencieux des groupes A et B: l ’absence d ’antigène A ou B sur les GR correspond au groupe O Ils sont ubiquitaires: présents sur les GR, celllules du rein, bactéries et plaquettes Les genes codent pour des enzymes et non directement pour les antigènes présents sur le GR; ces enzymes appelées glycosyltransférases sont spécifiques de chaque gène et permettront la fixation sur le GR d’oses spécifiques de A ou de B. Parallèlement aux antigènes ,Ils existent des AC anti A et/ou Anti B toujours présents dans l’organisme d’un individu dont l’antigène correspondant est absent du GR : Anti A chez le patient B, Anti B chez patient A, Anti A et anti B chez le patient O, Absents chez le patient AB - ils sont synthétisés lors de la période néonatale par les bactéries intestinales du colon.

Antigènes et Anticorps du système ABO et fréquence dans la population française

II.Règles transfusionnelles ABO : TRANSFUSION DE CGR: Concentres de Globules Rouges Un sujet A : peut recevoir des GR A (isogroupe) ou O (compatible) Un sujet B : peut recevoir des GR B (isogroupe) ou O (compatible) Un sujet O : ne peut recevoir que des GR O Un sujet AB : peut recevoir des GR A, (compatible), des GR B (compatible), des GR AB (isogroupe) ou O (compatible). Le groupe O est donneur universel à CONDITION que le donneur ne possède pas d’AC exceptionnels anti A ou anti B irréguliers ( différents des antiA et Anti B naturels) appelées encore hémolysines . Dans ce cas, une mention claire est inscrite sur le CGR à transfuser : «  A RESERVER A LA TRANSFUSION ISOGROUPE ABO » = à réserver à un donneur O uniquement.

Transfusion de plasma Les règles de compatibilités s ’inversent : Les anticorps présents dans la poche de plasma vont hémolysés les GR du receveur correspondant au même groupe: Si poche O, les A sont A et B ; on ne pourra pas la donner à un receveur A ou B, uniquement à du O le plasma AB est le donneur universel:car il n ’a pas d ’anticorps dans son plasma Si on se place du côté du receveur, patient à transfuser - un sujet O : peut recevoir du plasma A, plasma B,plasma O,plasma AB - un sujet A: peut recevoir du plasma A et AB - un sujet B: peut recevoir du plasma B et AB - un sujet AB: peut recevoir que du AB

Le système RH : I. Les antigènes : Ce sont les antigènes  : D, C, c, E, e Ce sont les plus immunogènes après le système ABO Ils sont spécifiques de l’homme et ne sont retrouvés que sur les GR. Génétiquement il y a deux groupes antigéniques proches sur le chromosome 1: Le gène D qui code pour la proteine D ( anciennement rhésus) Les gènes RHCE qui vont codés plusieurs combinaisons protéiques possibles: CE, Ce, cE,ce

Le gène RHD code pour la protéine D Elle est la plus importante et 85 % de la population sont D+, et 15 % de la population ne la possède pas et sont donc D- Il existe 3 combinaisons alléliques possibles, conduisant à 2 phénotypes : D+ ou D- : Génotype Phénotype Fréquence Allèle 1 Allèle 2 D D+ Rhésus POSITIF environ 85 % _ D- Rhésus NEGATIF environ 15 %

Le gène RHCE est responsable de l’expression des antigènes C,c,E et e. Il existe 4 allèles possibles pour le gène RHCE : RHCe, RHCE, RhcE, et Rhce. Les antigènes C et c, ne peuvent être absents en même temps. Les antigènes E et e ne peuvent être absents en même temps. Phénotype Génotype le + probable Fréquence en France D+ C+ E-c+e+ DCe/dce 34% Rhésus positifs environ 85 % D+C+E-c-e+ DCe/DCe 20% D+C+E+c+e+ DCe/DcE 13% D+C-E+c+e+ DcE/dce 12% Autres D+ _ 6% D-C-E-c+e+ dce/dce 15% Rhésus négatifs environ 15% Autres D- <1%

I.2 Les anticorps anti D Ils sont naturellement absents du sérum des individus Ils apparaissent lors d’une immunisation et la probabilité qu’ils apparaissent est certaine. Si transfusion incompatible : les GR rhésus positif vont entraîner chez le receveur rhésus négatif la synthèse d’anticorps dont la durée d’apparition est de quelques jours à 3 semaines Ils seront dangereux à partir de la DEUXIEME TRANSFUSION Si incompatibilité foeto-maternelle: Les GR Rhésus positif fœtales passent la barrière placentaire et provoquent la synthèse d’anticorps chez la mère rhésus négatif Lors d’une deuxième grossesse, les AC présents chez la mère passe chez le fœtus et détruiront ses GR s’ils sont rhésus positif ( origine paternelle)

Les anticorps autres que Anti D Les anticorps anti E sont les plus fréquents, puis c et C, l’anti e est rarement retrouvé. La probabilité de produire l’anticorps lors de l’introduction de l’antigène n’est pas systématique: elle dépend de l’antigène mais aussi de l’état immunitaire du sujet , de l’âge et de sa pathologie. On tiendra compte aussi du nombre de CGR itératifs à transfuser. les personnes agées ont un sytème immunitaire physiologiquement affaibli et ont moins de chances de produire l’anticorps.

Le système KEL Il s’agit du système le plus immunogène après le système RH Le système Kell possède 2 antigènes principaux : K (Kel1) et k (KEL2, Cellano), portés par une glycoprotéine membranaire dont l’expression est restreinte à la lignée érythrocytaire. La fréquence de l’antigène K est de 9% seulement dans la population française, alors que l’antigène k est présent chez plus de 99% des individus. Les anticorps anti-K (KEL1) sont fréquents et dangereux, responsables d’accidents hémolytiques post-transfusionnels et de maladies hémolytiques du nouveau né. Les anticorps anti k sont dangereux en transfusion mais heureusement rare.

Les autres systèmes de groupes sanguins En routine, on considère qu’ils sont peu ou pas immunogènes mais l’immunisation tient compte aussi de l’immunité du patient, de la pathologie , de son ethnie. Ils seront pris en compte lors de pathologies touchant la lignée rouges comme la thalassémie ou la drépanocytose: ils font partis du phénotype étendu Ils sont donc rares: ils sont appelés duffy a ( FYA) , duffy b( FYB), JKa, JKb……MNS D’autres anticorps dirigés contre des antigènes dits «  public » seront très gênants pour un receveur car il sera très difficile de trouver des poches compatibles; il est même possible de se trouver en impasse transfusionnelle .On fait appel alors à des banques de sang congelé ( PARIS: CNRGS)

Les Analyses immuno-hématologiques Elles sont obligatoires avant toute transfusion: 2 groupes sanguins ABOD et phénotypés RH KEL Rai valide, moins de 3 jours.( exceptionnellement étendue à 21 jours si RAI négative, depuis 2003. - les sérologies pré transfusionnelles HIV et HVC et VHB et l’enzyme hépatique GPT ne sont plus recommandées depuis janvier 2006 attention: accord du patient à notifier dans le dossier médical.Si refus demander l ’avis d ’un 2e médecin Autres circonstances de prescription: Chez la femme enceinte et lors de bilan prénuptial: dépistage des femme rhésus négatif Lors de greffe ou de transplantation d’organe: compatibilité ABO mais surtout HLA Lors d’exploration d’incidents transfusionnels: verification

I.GROUPAGES SANGUINS I.1.Prélèvement : - Ponction veineuse sur 2 tubes à numération(violet), - 2 prélèvements réalisés à 2 moments différents numérotés dans 2 sachets différents avec 2 prescriptions si possible par deux personnes différentes Nom du préleveur obligatoire sur la demande - étiquetage au moment du prélèvement avec identification positive du nom, prénom, sexe, nom marital et date de naissance. Les tubes pré étiquetés sont à proscrire et une seule et même personne prélève et identifie les prélèvements

La réglementation prévoit: Arrêté du 26 avril 2002 - les 2 déterminations sont effectuées par le même laboratoire,à partir de 2 prélèvements effectués à 2 moments différents ( si possible par 2 personnes différentes) - le document doit être édité par informatique et ne pas porter aucune remarque ou correction manuelle, ni d'étiquettes auto collantes. - les résultats doivent être signés du biologiste avec son nom, adresse et numéro de téléphone. - Le groupage d’un nouveau né doit se faire sur sang veineux et non sur sang du cordon. Le résultat doit porter la mention : groupe valable 6 mois à partir de la date de réalisation (immaturité du système ABO).

Carte de contrôle ultime Le contrôle ultime est obligatoire avant transfusion de CGR en France même en Urgence Vitale 1 ere étape: : contrôle identité sur TOUS les documents : carte de groupage,CGR, bon de distribution: contôle des groupes sur document de groupe et poche de sang 2e étape: contrôle de compatibilité Elle consiste à mettre en présence les GR du patient (piqûre au bout du doigt) et les GR de la poche à transfuser avec un anti sérum anti A( bleu) et anti B( jaune). Le résultat doit être compatible si les 2 groupes sont compatibles : O vers A ou B ou AB et identiques si les 2 groupes sont identiques (iso groupe) : A vers A Elle est réalisée par la même personne qui transfuse et contrôle des identités et les groupages avant transfusion

Carte de contrôle ultime CULOT PATIENT Anti A Anti B Carte de contrôle ultime

Patient de groupe A transfusé avec un CGR de groupe A AGGLUTINATION EN A ABSENCE D ’AGGLUTINATION Patient de groupe A transfusé avec un CGR de groupe A