8 OCTOBRE 2009 CNCF Arnaud MAUDIERE, TOURS Evaluation échographique de la valve tricuspidienne: Mécanisme et quantification de l’insuffisance tricuspidienne 8 OCTOBRE 2009 CNCF Arnaud MAUDIERE, TOURS

Quelles situations cliniques ? Pathologie de rencontre; au cours d’une échocardiographie « tout venant », Lors de l’analyse pré-opératoire d’une valvulopathie gauche Plus rarement pour une symptomatologie propre liée à l’IT, dyspnée, fatigue insuffisance hépatique

Impact d’une fuite tricuspide sur la survie à long terme Nath, JACC 2004;43;405-409 Critères Framingham;Mild < 20 % de régurgitation de l’IT, moderate 20 à 40 %, severe > 40 %, (11,5 % sans fuite, 68,8 % mild, 11,8 % moderate, 3,8 % severe) 5223 patients pour des échographies « tout venant » Framigham heart study criteria for TI Suivi 4 ans follow up median 498 jours

Impact d’une fuite tricuspide sur la survie à long terme Nath, JACC 2004;43;405-409 Avec ou sans HTAP, avec ou sans dysfonction VG Critères Framingham;Mild < 20 % de régurgitation de l’IT, moderate 20 à 40 %, severe > 40 %, (11,5 % sans fuite, 68,8 % mild, 11,8 % moderate, 3,8 % severe)

Indications chirurgicales pour la valve tricuspide Guidelines of the management of valvular heart disease ESC Eur Heart Journal (2007)28,230-268 classe IT sévère si chirurgie valvulaire gauche IC IT sévère primitive symptomatique sans dysfonction ventriculaire droite IT modérée organique si chirurgie valvulaire gauche IIaC IT modérée, anneau dilaté (40 mm), si chirurgie valvulaire gauche IT sévère symptomatique après correction valvulaire gauche (si ni HTAP ni dysfonction VD) IT sévère isolée modérément symptomatique mais avec dilatation et altération progressive de la fonction VD IIbC En cas de lésion traumatique une réparation peut être discutée plus précocement NB IT sévère isolée notamment post traumatique peut bénéficier d’une chirurgie plus précoce (D.Messika Zeitoun JCTS 2004) et d’une réparation d’où l’expertise échographique  nécessaire sur le mécanisme de la fuite et les rapports avec les muscles papillaires

échographie du « complexe tricuspidien »; approche intégrée analyse de la cardiopathie gauche, du ventricule droit Évaluation de la situation hémodynamique (pré et post charge) qui peut imposer de répéter l’analyse Analyse morphologique et cinétique valvulaire Evaluation semi quantitative Döppler

Le « complexe » tricuspidien vu de l’apex du ventricule droit Le complexe tricuspide plutôt que la valve tricuspide comprends la valve, l’anneau les cordages, la cavité ventriculaire droite l’oreillette droite, finalement la pré et postcharge. Sur cette video on visualise essentiellement deux cuspides la valve tricuspide à l’instar de la mitrale est embryologiquement constituée de deux feuillets au cours de l’évolution une cleft séparera l’antérieure en deux feuillets; le postérieur visible en bas et l’antérieur à gauche. Ici la valve septale est directement insérée sur le septum la valve antérieure a son pilier antérieur et la postérieure ses deux piliers basaux. En echo 4c et PSGA on ne voit donc que la VA et VS, la PSPA permet de voir la VP

Coupe para sternale petit axe Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Coupe para sternale petit axe, infundibulum pulmonaire Septale 48 % Antérieure 52 % Postérieure 92 % (Anwar,int J Cardiovasc Imaging 2007;23:717-24) Coupe para sternale petit axe, infundibulum pulmonaire Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Coupes para sternale grand axe, chambre de remplissage VD Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Coupes para sternale grand axe, chambre de remplissage VD Septale 100 % Antérieure 100 % Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Coupes para sternale grand axe, chambre de remplissage VD Valve postérieure ? Ici attention la coupe visualise le foie et le feuillet inférieur s’insère sur le pilier inféro latéral il s’agit de la valve post Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Coupes apicales 4C 2C Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Coupes apicales 4C 2C Septale 100 % Antérieure 100 % Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Coupes sous xyphoidiennes Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Coupes sous xyphoidiennes Septale 100 % Antérieure 100 % 4C Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Coupes sous xyphoidiennes, petit axe sous costale Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Coupes sous xyphoidiennes, petit axe sous costale Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Paramètres mesurés en bidimensionnel, l’anneau et la hauteur de coaptation la hauteur de coaptation en 4c est un bon reflet indirect de l’aplatissement de l’anneau tricuspide Par contre l’anneau qui se dilate serait mieux évalué en psga ou en 3D Toyono,JASE,22,899-903 Ton Nu,Levine,2006,114:143-149

En résumé de l’analyse cinétique et morphologique de la valve tricuspide; deux mesures mouvements valvulaires Normaux avec dilatation de l’anneau en télé diastole en 4 cavités; 40 mm ou 21 mm/m² et dysfonction VD Prolapsus restrictifs; Hauteur de coaptation en 4 cavités de 0,65 cm Texture de la valve évocatrice de lésion secondaire (25 % des cas) RAA, endocardite, traumatique, cardiopathies congénitales, carcinoïde, post greffe, fibrose endomyocardique hyper-éosinophilie ESC guidelines Eur Heart Journal 2007 28;230_268, Toyono JASE 2009;22:899-903

Endocardite avec perforation de la valve septale

Endocardite avec perforation de la valve septale

carcinoïde Sonde PM S.Edhery,A.Cohen amylose prolapsus

échographie du complexe tricuspidien; approche intégrée analyse de la cardiopathie gauche, du ventricule droit Évaluation de la situation hémodynamique (pré et post charge) qui peut imposer de répéter l’analyse Analyse morphologique et cinétique valvulaire Evaluation semi quantitative Doppler Semi quantitative du fait que les fuites tricuspides ont rarement une morphologie de flux pure permettant d’appliquer les modèles mathématiques de quantification notamment PISA car le profil d’isovélocités à l’approche de l’orifice est plat et souvent les orifices de fuite sont multiples

Les cinq critères Extension auriculaire droite Rayon de PISA Vena contracta Densité du jet Flux veineux sus hépatique Critères Framingham;Mild < 20 % de régurgitation de l’IT, moderate 20 à 40 %, severe > 40 %, Zoghbi,JASE 2003(16),777-802, Vahanian Eur Heart J 2007 ,28,230-268

Extension auriculaire droite; 3 grades Critères Framingham; Mild < 20 % de régurgitation de l’IT, moderate 20 à 40 %, severe > 40 %, Avec une limite Nyquist 50 à 60 cm/s Cette évaluation est utilisée par tous et garde une valeur notamment en situation HDN stable cf NATH

Rayon de PISA en valeur absolue Minime <0,5 cm Sévère > 0,9 cm Nyquist 28 cm/s Pour éviter les deux facteurs correctifs le profil d’isovélocités est plat La valve a un profil d’entonnoir inversé Flow = (2PixR²xVr)x(V/V-Vr)x(a/180) J.M Rivera et coll Am Heart J;1994;128:927-33 C.Tribouilloy, coll JACC,2000;36;472-478 V=V max IT, Vr vitesse d’aliasing, A = angle alpha alpha

Vena contracta Sévère: > 0,7 cm Voie Apicale Nyquist 50/60 cm/sec C.Tribouilloy, coll JACC,2000;36;472-478

Densité du jet et contour DC Minime; doux et parabolique Modérée; dense avec contour variable Sévère; dense triangulaire avec pic précoce et réversion systolique

Flux veineux sus hépatique et mesure de la veine cave inférieure Minime; dominance systolique Modérée; amortissement systolique Sévère; inversion systolique

Approche intégrée semi quantitative; critères morphologiques et doppler d’une fuite sévère Aspect de la valve Remaniée, Défaut de coaptation Cavités droites Dilatées Extension du jet > 40 % OD Rayon de PISA > 0,9 cm Vena contracta > 0,7 cm Densité DC Dense triangulaire Flux hépatique Inversion systolique

Approche intégrée semi quantitative; critères morphologiques et doppler d’une fuite modérée Aspect de la valve moins remaniée Défaut de coaptation mal visualisé Cavités droites Peu dilatées Extension du jet 20 %< < 40 % OD Rayon de PISA 0,6 cm < <0,9 cm Vena contracta < 0,7 cm Densité DC Modérée hétérogène Flux hépatique Pas d’inversion systolique

Apports potentiels de l’écho 3D Meilleure localisation des lésions Mesures plus fiables notamment de l’anneau Analyse du mouvement de l’anneau L.P Badano European Journal of echocardiography (2009)10,477-484

Mesure de l’anneau en ETT 2D vs 3D Badano, L. P. et al. Eur J Echocardiogr 2009 10:477-484; doi:10.1093/ejechocard/jep044

En résumé L’évaluation des fuites tricuspides est semi quantitative et variable selon les conditions de charge La dysfonction ventriculaire droite, une restriction importante une HTAP sévère obèrent le résultat d’une annuloplastie « simple »

Merci pour votre attention

Coupes para sternales Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Anatomie chirurgicale de la valve tricuspide Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Evolution des fuites tricuspides après chirurgie cardiaque le concept de fuite « fonctionnelle » discuté L’annuloplastie tricuspide prévient le remodelage VD (G.D. Dreyfus et coll Ann Thorac Surg 2005,79,127-32) Les IT se majorent en cas de dysfonction ventriculaire gauche non corrigée totalement par la chirurgie avec dysfonction ventriculaire droite et anneau dilaté (de Bonis Eur J Cardiothorac Surg 2008,33:600-606) Les chirurgiens remettent en cause la théorie de « fuite tricuspide fonctionnelle » comme pour la mitrale ils pensent qu’ne anomalie myocardique ou de géométrie VD préalable est nécessaire; « une sphéricisation » Dreyfus, 311 plasties mitrales; deux groupes de patients; I) anneau inférieur à 70 mm (pas d’annuloplastie), II) supérieur à 70 mm (annuloplastie systématique). L’anneau continue à se dilater dans le groupe I avec plus d’IT contrairement au groupe II. L’importance de l’IT préop n’est pas prédictive, contrairement à la dysfonction VD post op avec HTAP et échec chir mitrale

Trois muscles papillaires Para sternale grand axe permet d’avoir la valve septale et antérieure et le VD dans son grand axe donc d’être dans le plan des muscles papillaires

Coupes apicales 4C 2C Septale 100 % Antérieure 100 % Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Coupes apicales 4C 2C Antérieure 100 % Postérieure 100 % Rogers, Bolling Circulation 2009,119,2718-2725

Veine cave inférieure, réserve de précharge PVC < 5 mm Hg PVC 15 PVC 20 PVC 10