Asthme de l’adulte

Introduction L’asthme, un véritable problème de santé publique : Mortalité élevée dans de nombreux pays Nombre élevé de consultations urgentes et d’hospitalisations Absentéisme scolaire et professionnel important La prise en charge des patients est souvent insuffisante : Traitement de fond insuffisant Prise en charge de l’urgence souvent inadaptée Sous-estimation de la sévérité de la maladie

Asthme en France CREDES 1998 Prévalence cumulée de l’asthme 8% population générale = 4 à 5 millions Prévalence actuelle 5% population générale 10 à 15% chez les « jeunes » Environ 2000 décès par an Dépenses globales de santé 7 Milliards de francs en 1994 (1.1Md Euros) 1.5 Milliards d’Euros, estimation 2001

Définition de l’asthme Maladie inflammatoire chronique des bronches (éosinophiles ++) Obstruction bronchique diffuse, variable, réversible Hyperréactivité bronchique Symptômes variables, diversement associés : Toux Sifflements Gêne respiratoire, oppression thoracique Expectoration Volontiers la nuit ou après facteurs déclenchants stéréotypés

Momas et coll Pediatr Pulmonol 1998 Sous diagnostic de l ’asthme L’asthme est sous diagnostiqué chez l’enfant et chez l’adulte malgré des symptômes évocateurs Momas et coll Pediatr Pulmonol 1998

Les symptômes de l’asthme ne sont pas spécifiques ! Deux caractères évocateurs Caractère récidivant de symptômes Survenue dans conditions stéréotypées Contact avec allergène, Infection des voies aériennes Inhalation substances irritantes, Effort, Rire…

Manifestations cliniques de l ’asthme Asthme paroxystique La crise typique Toux puis dyspnée sifflante Dure quelques heures Cède rapidement après 2-agonistes Asthme à dyspnée continue Dyspnée continue surtout à l’effort Crises paroxystiques souvent nocturnes Installation d’une obstruction bronchique irréversible

Diagnostic différentiel - Adulte Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme ! Diagnostics les plus fréquents à considérer BPCO Insuffisance cardiaque G (sibilants fréquents) Tumeur des grosses voies aériennes (cornage) Autres diagnostics à envisager selon contexte Poumon éosinophile DDB Dysfonction des cordes vocales Amyloïdose bronchique

Asthme - Diagnostic différentiel - Enfant Mucoviscidose Corps étranger DDB Fausses routes Déficit en Immunoglobulines (IgA, IgG2, IgG4) Dyskinésie ciliaire Trachéo-bronchomalacie Anomalies des voies aériennes sup Arc vasculaire anormal

Rôle de l'inflammation dans l'asthme normal asthme Instabilité de l’asthme ↑ Symptômes ↑ Variabilité du DEP Inflammation bronchique Hyperréactivité bronchique

Explorations complémentaires à visée diagnostique Radiographie de thorax = indispensable doit être normale (sauf Churg Strauss, ABPA…) élément clé du diagnostic différentiel EFR nécessaires dans le bilan initial réversibilité d ’un syndrome obstructif test de provocation rarement nécessaire (en cas de doute dg) Tests cutanés allergiques orientés par l ’interrogatoire surtout chez les jeunes (systématique chez l ’enfant) Parfois NFS (éosinos), IgE, RAST contextes particuliers : scan, fibro

Epreuves Fonctionnelles Respiratoires Asthme paroxystique intermittent Normales en dehors des crises Trouble ventilatoire obstructif Réversibilité Hyperréactivité bronchique Pas toujours corrélées à la symptomatologie Asthme à dyspnée continue ou persistant Obstruction de base de degré variable réversible

Epreuves fonctionnelles respiratoires Syndrome obstructif avec VEMS/CV < 70% La valeur du VEMS quantifie la sévérité de l’obstruction

Courbe débit volume N Le DEP est le débit instantané maximal Sommet de la courbe débit-volume exp « Peak Flow » ou Débit expiratoire de pointe (DEP) Il est corrélé au VEMS Le DEP peut être peu diminué Alors que le VEMS est nettement diminué Noter l’aspect incurvé, très évocateur d’obstruction bronchique V1/s DEM 75 DEM 50 N DEM 25 Asthme CVF V(1)

Classification stades de sévérité de l’asthme Symptômes journaliers Exacerbations fréquentes Symptômes nocturnes fréquents Activité physique limitée SEVERE PERSISTANT Symptômes journaliers Exacerbations pouvant limiter l’activité et le sommeil Symptômes nocturnes > 1 fois/semaine Utilisation quotidienne de 2 CA MODERE PERSISTANT Symptômes > 1 fois/semaine mais < 1 fois/jour Exacerbations pouvant limiter l’activité et le sommeil Symptômes nocturnes > 2 fois/mois LEGER PERSISTANT Symptômes < 1 fois/semaine Asymptomatique entre les exacerbations Brèves exacerbations Symptômes noctures  2 fois/mois INTERMITTENT D’après GINA, 2002.

Stades de sévérité de l’asthme Recommandations GINA 2002 Adaptation au Traitement de fond Asthme intermittent Symptômes brefs ≤ 1 fois / semaine Asthme nocturne ≤ 2 fois / mois VEMS ou DEP ≥ 80% théorique, variabilité DEP < 20% Asthme persistant léger Symptômes > 1 fois / semaine mais < 1 fois / jour Les symptômes peuvent affecter les activités et le sommeil Asthme nocturne > 2 fois / mois

Stades de sévérité de l’asthme Recommandations GINA 2002 Adaptation au Traitement de fond Asthme persistant modéré Symptômes > 1 fois / jour Asthme nocturne > 1 fois / semaine VEMS ou DEP 60 - 80% théorique, variabilité DEP > 30% Asthme persistant sévère Symptômes permanents, aggravations fréquentes Activités physiques limitées par les symptômes de l ’asthme Asthme nocturne fréquent VEMS ou DEP < 60 % théorique, variabilité DEP > 30%

Objectifs du traitement de l'asthme (G.I.N.A.) Peu ou pas de symptômes "diurnes et nocturnes" Crises d'asthme et exacerbations rares Absence de consultation en urgence Recours minimum ou nul aux 2 CA Absence de limitation des activités y compris l'exercice EFR normales ou optimales Effets secondaires absents ou minimes

Définition du contrôle de l’asthme Contrôle optimal GINA 2002 Absence de symptômes diurnes et noctunes Pas de consommation de β2 agonistes CA Activités normales y compris l’effort Fonction pulmonaire optimale Contrôle acceptable Consensus Canadien 1999 Symptômes diurnes ≤ 4 fois / semaine, réveil < 1 fois / semaine Consommation β2 agonistes CA ≤ 4 fois / semaine Activité physique normale VEMS ou DEP > 85% optimale Variation DEP < 15%

Stratégie thérapeutique dans l'asthme Stade de sévérité Intermittent Persistant Léger Modéré Sévère Traitement de fond Néant Corticoïdes inhalés ß2 Longue action ± corticoïde oral Traitement Symptômes et de la crise ß2 courte action à la demande

Intérêt des corticoïdes inhalés -> Base du traitement de fond Réduction / contrôle des symptômes Prévention des exacerbations Amélioration de la fonction pulmonaire Potentialisation effet des ß2 agonistes Réduction de l’HRB +++ -> Relation dose – effet Conséquences en terme de santé publique Diminution de la morbidité (hospitalisations, absentéisme scolaire ou professionnel) Diminution de la mortalité +++ Leur posologie est adaptée à la sévérité de l’asthme

Intérêt des β2 + Longue durée action -> Bronchodilatateurs prioritaires du TT de fond Bronchodilatateurs longue action les plus puissants Durée d’action 12 h → 2 prises /j Bonne tolérance Ne constituent pas le traitement de la crise +++ L’adjonction d’un β2 + LD aux cortic inhalés est généralement plus efficace que le doublement de leur dose

Intérêt de l’adjonction d’un ß2 LD aux corticoïdes inhalés 35 n=144 30 n=162 Salmétérol/ BDP n=142 25 † ‡ n=159 n=137 20 † * † * p<0,05 † p<0,01 ‡ p<0,001 n=208 Variation du DEP matinal (l/min) 15 ‡ n=136 10 n=135 Doublement de la dose de BDP n=156 n=149 5 n=126 n=195 Durée de traitement (sem.) 21 Greening et al, Lancet 1994

Asthme intermittent : Pas de traitement de fond Adaptation du Traitement de fond au stades de sévérité de l’asthme - GINA 2002 Asthme intermittent : Pas de traitement de fond Symptômes brefs ≤ 1 fois / semaine Asthme nocturne ≤ 2 fois / mois VEMS ou DEP ≥ 80% théorique, variabilité DEP < 20% Asthme persistant léger : institution d’un Tt de fond Corticoïdes inhalés à "faibles doses" < 800 – 1000 µg/j ± Bronchodilatateurs ± antileucotriènes ß2+ LD d’action, surtout en cas de symptômes nocturnes, toujours associés aux corticoïdes inhalés, Parfois théophylline, anticholinergiques

Adaptation du Traitement de fond au stades de sévérité de l’asthme - GINA 2002 Asthme persistant modéré : Tt de fond intense Corticoïdes inhalés à "fortes doses" jusqu'à 2 000 µg/j + ß2 agonistes LD ± théophylline, anticholinergiques ± antileucotriènes Asthme persistant sévère Corticoïdes inhalés à « doses maximales" 1500 - 2 000 µg/j + ß2 agonistes LD systématiques Corticothérapie orale en cas de nécessité

-> intérêt de la simplification des traitements L’observance du traitement constitue un problème majeur, surtout chez l’adolescent, souvent sous estimée -> intérêt de la simplification des traitements 70 % de malades observants 60 50 40 30 20 10 Exacerbation asthme contrôlé Non compliance and treatment failure in children with asthma. H. Milgrom et coll. J Allergy Clin Immunol 1996

Mesures environnementales systématiques Eviction des allergènes à chaque fois que possible modifications de l’habitat, élimination des réservoirs d’acariens (literie +++) Eventuellement associée à l’utilisation de bombes acaricides, de matelas imperméables, Problème des animaux domestiques… Allergènes professionnels +++ latex, coiffure… Lutte contre le tabagisme actif mais aussi passif Lutte contre l'empoussiérage professionnel.

Contrôle des facteurs favorisants Arrêt d’un traitement contre-indiqué ß bloquants, même en collyre, AINS – aspirine si intolérance, ß lactamines si allergie...). Traitement des foyers infectieux ORL (sinusites ), surinfections bronchiques. Traitement d'un RGO le plus souvent médical. Traitement d’une rhinite allergique systématique corticoïdes locaux + antihistaminiques, il permet en outre une certaine réduction l'HRB. La désensibilisation a des indications limitées chez le sujet jeune monosensibilisé, lorsque l’éviction parait impossible, elle est plus efficace chez l'enfant.

Asthme chez la femme enceinte Evolution de l’asthme variable, imprévisible Aggravation dans 1/3 des cas Stabilisation dans 1/3 des cas Amélioration dans 1/3 des cas Pronostic accouchement et enfant à naître bon si l’asthme est contrôlé. Risque si AAG avec hypoxie fœtale Traitement = idem habituel sans problème avec CInh et β2 si nécessaire, bonne tolérance.

Asthme d’effort = induit par l’exercice Authentique bronchospasme survenant fréquemment chez le sujet jeune, 5 à 10 minutes après le début d'un exercice s’accompagant d’une hyperventilation mécanisme = refroidissement des voies aériennes qui induit un bronchospasme réflexe. Il est suivi d’un intervalle libre de 2 à 3 heures pendant lequel le même effort est sans effet. Il est fréquemment sous-estimé, car considéré comme un simple "manque de souffle par les patients Traitement préventif par: Traitement de fond pour stabiliser l’asthme (efficacité des β2 LD et des antileucotriènes) Prise de β2 inhalés 15 min avant l’effort

Asthme et contextes particuliers « Asthme à l’aspirine » Il s’agit d’une “ intolérance ” à l’aspirine et aux autres AINS, pas de nature immuno-allergique lié à une inhibition de la cyclo-oxygénase déviant le métabolisme de l’acide arachidonique vers une production accrue de leucotriènes Fréquemment dans le cadre du syndrome de Widal caractérisé par la triade : asthme, polypose naso-sinusienne, intolérance à l’aspirine L’asthme à l'aspirine expose au risque d’AAG, il doit être recherché comme tout facteur médicamenteux.

Formes rares d’asthme : ABPA (Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique) Hypersensibilité à Aspergillus Fumigatus Critères diagnostiques Majeurs Mineurs Asthme Moules bronchiques Infiltrats pulmonaires Tests cutanés retardés + Bronchectasies proximales ECBC + à Aspergillus Eosinophilie sanguine > 1000 IgE totales > 1000 Tests cutanés immédiats + Précipitines sériques +

Formes rares d’asthme : Asthme et vascularite Syndrome de Churg et Strauss Asthme = constant sévère précède de plusieurs années les manifestations systémiques asthme sévère, cortico-dépendant Contexte d’altération de l'état général Signes de vascularite variables neurologiques, cardio-vasculaires, rénaux, cutanés (purpura), Digestifs hyper éosinophile sanguine élevée (souvent > 5000 /mm3) Infiltrats parenchymateux inconstants sur la radiographie de thorax.

Définition de l ’AAG Plusieurs aspects: 1 - Clinique : crise intense résistante au BD inhalé usuel  2 - Gazométrique : crise sévère hypoventilation alvéolaire relative (normocapnie) ou absolue (hypercapnie)  3 - Fonctionnel : obstruction majeure des voies aériennes avec débit expiratoire de pointe (DEP) ou VEMS effondré. Signes cliniques de gravité et/ou d'une DEP  30% th = l'AAG Critères admis par recommandations internationales GINA 2002, JCMA 1999, BTS 1997

Facteurs prédisposant à l ’AAG Facteurs socio démographiques - Conditions socio-économiques défavorisées, précarité. - Difficultés d'accès aux soins. Facteurs socio psychologiques - Non compliance au traitement ou aux rendez-vous - Déni de la maladie, poursuite du tabagisme, corticophobie - Maladie psychiatrique ou problèmes psychologiques graves

Facteurs prédisposant à l ’AAG Histoire de l'asthme Intubation précédente pour AAG Hospit ou consult répétées aux urgences l'année précédente Hospitalisation ou consultation urgences le mois précédent Pneumothorax ou pneumomédiastin au cours d'un AAG Maladie cardiaque ou respiratoire sévère associée Corticothérapie orale au long cours Intolérance à l’aspirine et aux AINS Emoussement de la sensation de dyspnée

Asthme instable = exacerbation Aggravation progressive des symptômes Augmentation de la consommation des ß2 agonistes Diminution de l’efficacité des ß2 agonistes Diminution progressive de la valeur du DEP Grandes variations diurnes du DEP > 30% L ’asthme instable expose au risque d AAG. Il impose une majoration rapide du traitement de fond et une cure de corticothérapie orale.

Signes de gravité - AAG Signes d’alarme Signes de gravité Troubles de vigilance Pauses respiratoires Silence auscultatoire Cyanose Signes de gravité Orthopnée Contraction SC Sueurs Parole impossible Agitation FC ≥ 110 / min FR ≥ 30 / min DEP ≤ 30 % th PaCO2 ≥ 40 mm Hg

Traitement de l’AAG Traitement conventionnel = systématique Première ligne : BD inhalés : β2 agonistes, Anticholinergiques, Corticoïdes systémiques Deuxième ligne : idem + β2 agonistes IV, adrénaline, aminophylline… Traitement non conventionnel = exceptionnel Réservé aux cas qui ne répondent pas au Tt précédent Sulfate de Magnésium Heliox Ketamine Halogénés

AAG - Prise en charge au domicile du patient L'objectif du traitement est de soulager le patient en attendant l'arrivée d'une équipe pré-hospitalière médicalisée (SAMU, SMUR, pompiers). 1 - ß2 agonistes inhalés et /ou sous cutanés • VENTOLINE® ou BRICANYL® 2 bouffées toutes les 3 à 5 minutes (jusqu'à 20 bouffées si nécessaire) au moyen d'une chambre d'inhalation. • et/ou VENTOLINE® ou BRICANYL® : une ampoule de 0,5 mg en injection sous cutanée. 2 - Corticothérapie systémique • CORTANCYL® ou SOLUPRED® 60 mg par voie orale en une prise. • ou SOLUMEDROL® 60 à 80 mg IVD. 3 - Appel d’une équipe médicalisée Une équipe pré-hospitalière médicalisée doit être appelée dès que possible, par le 15 ou le 18, afin d’assurer le transport du patient vers l’hôpital.

AAG - Traitement hospitalier ou préhospitalier médicalisé 1 - Oxygène nasal 3 - 4 l/mn Ce débit suffit le plus souvent à assurer une SaO2 > 90%. 2 - ß2 agonistes nébulisés BRICANYL®: 1 ou 2 dosettes de 5 mg /2 ml ou VENTOLINE®: 1 dosette de 5 mg À nébuliser à travers un masque avec 6 - 8 l/mn d'O2 (environ 15 mn). À répéter 1 ou 2 fois au cours de la première heure puis toutes les 4 heures pendant les 24 premières heures. 3 - Corticoïdes systémiques SOLUMEDROL® : 60 mg IVD à renouveler toutes les 8 heures pendant les 24 premières heures. 4 - Anticholinergiques ATROVENT® : une dosette de 0,5 mg /2 ml à associer aux ß2 agonistes nébulisés.

Surveillance et réponse au traitement initial La surveillance de l’efficacité du traitement FR, FC, tolérance neuro-psychique et DEP. La réponse au traitement initial doit être nette au après 1 heure. L'amélioration clinique est objectivée par  dyspnée, ↓ FR et FC  avec  DEP ≥ 50 l/mn au cours de la première heure. Un DEP ≥ 50 % th = bonne réponse au traitement. En cas de non réponse au traitement initial plusieurs modalités éventuellement associées les nébulisations de ß2 agonistes étant poursuivies : ß2 agonistes par voie IV : salbutamol 0,5 mg/h en doublant les doses toutes les 15 min si nécessaire, l'adrénaline par voie IV est utilisée par certains, la théophylline abandonnée les traitements non conventionnels sont utilisés par certains.

2 agonistes voies d'administration Effet immédiat et relation dose-effet 80 60 1.5 mg Aerosol Augmentation du VEMS (%) 40 0.375 mg Sous cut 20 0.5 mg 0.25 mg Orale 60 120 180 240 300 Temps (min) Dulfano, Glass 1976

Délai d ’action de 4 à 6 h pour les voies IV et orale Corticoïdes et AAG Délai d ’action de 4 à 6 h pour les voies IV et orale 180 IV 160 oral % of pretreatment PEFR 140 120 100 2 4 6 8 10 12 Hours Ellul Micaleff 1975