Optimisation et Rationalisation des Dépenses de Soins H. Achouri Tunis - Juin 2007

Une Approche du Système de Santé Besoins de Santé Besoins de Soins Infrastructure Personnel Équipement Consommable Dépenses

Financement – Flux Financiers From WHO 92747/F Agence de financement Acheteur de soins Prestataires de soins Usagers Régulation Gouvernement Organismes Professionnels Prestations dAssurance Remboursement Déboursement Services de santé Taxes, Cotisations et Primes Demandes remboursement

Les Dimensions de la Gestion Planifier & Prévoir Organiser Diriger Contrôler & Évaluer : mesurer des performances

Les Dimensions de la Régulation Standards, normes et référentiels Ressources Processus Éthique Modes de gouvernance Centralisation, Décentralisation, Régionalisation Participation, incitations, sanctions Information

Dimensions Offre - Demande Offre de Soins Publique Privée Autres Demande de Soins Assurance Maladie Publique Privée DEPENSES

Dimensions Macro - Micro InfrastructurePersonnelÉquipementConsommable Macro Nombre Capacités Spécialisation Nombre Compétence Exercice Introduction Répartition Fabrication Importation Prix Micro Entretien Rénovation Recrutement Rémunération Incitatifs Évaluation Exploitation Maintenance Prescription Achat Stock Dispensation

Offre de Soins [1] Déploiement de ressources sur la base de la répartition de la population, des programmes de santé et de critères de performance des établissements. Carte sanitaire (certification of need) Structures sanitaires (publiques & privées) : complémentarités et compétition Ressources humaines Équipements (lourds et innovants …)

Offre de Soins [2] Les schémas régionaux dorganisation sanitaire Hiérarchisation de loffre de soins Pôles dexcellence Les projets détablissements Habilitation – Accréditation – Certification des structures sanitaires publiques et privées pour effectuer des actes donnés (coûteux) Loffre induit la demande et génère des dépenses

Offre de Soins [3] Incitations financières des professionnels de santé (secteurs public et privé) pour promouvoir la couverture des zones sous desservies. Incitations financières et fiscales à l'installation de structures privées dans les zones sous desservies. Réglementation des recrutements publics et de linstallation en libre pratique : service militaire et service civil.

Offre de Soins [4] Hiérarchisation de loffre publique de soins: Centres de santé Hôpitaux locaux Hôpitaux régionaux Hôpitaux universitaires Pôles dexcellence

Ressources Humaines [1] Place du généraliste (Gate Keeper) dans la filière de soins Modes dexercice Secteur public Plein temps Temps partiel Flexibilité de lemploi ? Secteur privé Associations Public - Privé

Ressources Humaines [2] Effectifs En exercice En formation Adéquation besoins Adéquation emploi Répartition selon les compétences Généraliste / Spécialiste Universitaires / Non universitaires

Ressources Humaines [3] Normes de déploiement des professionnels de santé : normes optimales à atteindre progressivement en fonction de l'infrastructure et des moyens disponibles Effectifs régionalisés Effectifs par service sur la base de la charge de travail et des performances du service Répartition géographique et couverture du territoire national

Ressources Humaines [4] Mécanismes d'évaluation des performances des ressources humaines Formation continue et recyclage : maintien et renforcement des compétences, des aptitudes et des comportements Habilitation Profils de postes et descriptions des tâches des différentes catégories de professionnels de la santé Délégation des tâches

Équipements Lourds [1] Mettre en place des mécanismes d'acquisition de nouveaux équipements selon une procédure qui tient compte de Lopportunité, L'environnement existant et Les coûts récurrents Évaluer le fonctionnement Accessibilité temporelle Durées darrêt

Équipements Lourds [2] Encourager la sous traitance de certaines explorations complémentaires, comme alternative à l'acquisition d'équipements Élaborer un plan de renouvellement Renforcer la maintenance des équipements et des installations de diagnostic et de traitement Formation à l'utilisation Entretien et Réparations

Les Prescriptions de Soins Consensus thérapeutiques / Références Médicales Opposables / Guidelines Acceptabilité Suivi Contrôle et évaluation des prescriptions Par les pairs ? Par les agences de financement ? Les prescripteurs non habilités

Les Médicaments [1] Nomenclature hiérarchisée Public (niveaux) / Privé Ambulatoire / Hospitalisation Achats groupés Par pays Par structures de soins : Centrale dachat Génériques Disponibilité Qualité / Prix Prescription Automédication

Les Médicaments [2] Prix du médicament (structure) Production Marges bénéficiaires des intermédiaires Bases de remboursement et de prise en charge Médicaments vitaux Médicaments essentiels Médicaments intermédiaires Médicaments de confort

Les Médicaments [3] Gestion des médicaments dans les structures de soins Achats / Besoins Gestion des stocks Place du pharmacien dans léquipe de soins Prescription Dispensation Dispensation personnalisée quotidienne

Les Médicaments [4] Dispensation en vrac Opportunité Sécurité Coût Substitution Réglementation et contrôle Compensation des pharmaciens Effets pervers

Demande de Soins [1] Programme continu d'information et d'éducation : lusager partenaire responsable Les comportements personnels face à la maladie Les facteurs de risque individuels et collectifs L'usage rationnel des médicaments Le coût et le financement des prestations de soins Filières et Réseaux de soins Généraliste / Spécialiste Public / Privé

Demande de Soins [2] Ticket modérateur, Participation aux frais de soins et Co-paiements De la modulation de la consommation de soins à la mobilisation de ressources additionnelles de financement Questions : Efficacité - Efficience Impact sur laccessibilité Impact sur léquité

Modes de Prestations des Soins Ambulatoire / Hospitalisation Les consultations externes Les consultations durgence Les hospitalisations classiques Les substituts à l'hospitalisation classique : Hospitalisation programmée Hôpital de semaine Hôpital de jour Auditer régulièrement l'opportunité et les durées des hospitalisations

Rapports Financeurs Prestataires [1] Intérêts contradictoires Maximiser le profit Minimiser le coût Compétition entre prestataires Public – Privé Intra publique : quasi marché Conventionnement préalable Qualité Efficience Satisfaction des bénéficiaires

Rapports Financeurs Prestataires [2] Modes de paiement_Prospectifs/Rétrospectifs Prospectifs: Capitation, Salaire, Budget Global, Forfait Journalier … Rétrospectifs: Rémunération à l Acte Prospectifs ou Rétrospectif: Budget par Poste Modes de paiement_Impacts Incitation à lEfficience Incitations à la Qualité Incitations à lÉquité Système de Gestion et dInformation Risque Financier: Partage et Transferts

Rapports Financeurs Prestataires [3] Contrôle_Médicalisé_Comptable De la dépense De la prescription Références médicales # opposables Guidelines Des produits Des résultats

Système dInformation de Gestion [1] Dossier médical unique et résumés standardisés de sorties, source dinformation : Médicale & Épidémiologique Gestionnaire & Économique Carnet de santé individuel Papier Magnétique

Système dInformation de Gestion [2] Calcul des dépenses par centre de coût Malade Pathologie / Épisode morbide Unités dœuvre: Journée, Séjour … Analyse des dépenses et des coûts

Évaluation des Performances des Organisations de Soins Promouvoir la transparence pour les partenaires (patients, payeurs, État) Répondre aux impératifs dimputabilité et de reddition des comptes Développer la qualité des soins et services Optimiser lexploitation des ressources Reconnaissance et récompense

Conclusions 1. Impliquer les équipes soignantes pour une gestion participative responsable 2. Un système dinformation sur les coûts peut être mis en place progressivement 3. Maîtriser les coûts mais jamais au dépens des standards de qualité admissibles 4. La qualité peut être atteinte à moindre coût 5. La non qualité est plus coûteuse que la qualité

Merci pour votre aimable attention